Clear cell adenocarcinoma of uterine cervix

نویسندگان

فریبا بینش: متخصص پاتولوژی
محمد سبحان اردکانی: متخصص رادیولوژی
محمد فرات یزدی: متخصص مدیکال انکولوژی
مژگان كریمی زارچی: دانشیار زنان، فلوشیپ انكولوژی زنان، دانشگاه علوم پزشكی شهید صدوقی یزد

نویسنده مسئول

مژگان كریمی زارچی
ایمیل: drkarimi2001@yahoo.com

رفرانس به این مقاله

Binesh F, Sobhan Ardakani M, Farat Yazdi M, Karimi Zarchi M. Clear cell adenocarcinoma of uterine cervix. Gynecologic Cancers Tumor Board 2015 May 15;2(2):72-80.

مشاهده متن کامل

معرفی بیمار
دکتر کریمی زارچی (ژنیکولوژیست-انکولوژیست): دختر 19 ساله اي در تاريخ آذرماه 1391 به دليل پاتولوژي كانسر به درمانگاه انكولوژي زنان ارجاع شد. در سابقه از مشكل هيپرمنوره و پلي منوره و ترشحات بدبو و زردرنگ از 5/1 سال قبل شكايت داشت كه ابتدا با LD OCP تحت درمان قرار گرفته و چندان تاثيري نداشته است. سپس به دليل تشديد خونريزي واژينال و بيرون زدن توده پولیپوئيد از واژن مجدداً مراجعه و تحت بيوپسي قرار مي گيرد، كه ابتدا پاسخ پاتولوژي در تيرماه 91 هيپرپلازي ميكروگلاندولار بوده است. سونوگرافي و بررسي هاي تصويربرداري آن زمان وجود توده اي به قطر 5/2× 8/4 سرويكس با شك ميوم سرويكس و یا توده سرويكس را مطرح كرده است و با توجه به عدم پاسخ بيمار به برداشتن توده و ادامه خونريزي مجدداً نمونه بازخواني

مي شود كه در تاريخ آذر ماه 91 پاسخ بازخواني Clear cell كارسينوم سرويكس مي باشد (تصویر 1 و 2).
در IHC انجام شده Vimentin, Calretinin, CEA, CD10 منفي مي باشد كه تاييد كننده Clear cell كارسينوم سرويكس مي باشد.
دکتر بینش لطفاً در مورد یافته های پاتولوژیک و ارزش IHC در این بیمار توضیحاتی بفرمایید؟
دکتر بینش (پاتولوژیست): اسلاید نشان دهنده توموری با منشا اپی تلیال و متشکل از ساختمان های غددی و آشیانه های سلول هائی با سیتوپلاسم روشن می باشد. هسته سلول ها قطر قابل توجه داشته و از نظر سایز متفاوت بوده و اتیپیک هستند.
تشخیص های افتراقی شامل سایر انواع آدنوکارسینوم سرویکس و ضایعات واکنشی خوش خیم مانند هیپرپلازی میکرو گلاندولر و Arias-stella reaction درزمینه حاملگی و وضعیت های همراه با افزایش پروژسترون می-باشد. در نمونه های کوچک بیوپسی امکان افتراق بین این ضایعات مشکل است.
فقدان آتی پیسم هسته ای موجود در آدنوکارسینوم و میتوز آتیپیک از مواردی است که به افتراق این ضایعات از آدنوکارسینوم کمک می کند. بعلاوه در هایپرپلازی میکروگلاندولار سلول های روشن حاوی موسین داخل سیتوپلاسمی می باشند در حالی که سلول های روشن در کارسینوم سلول روشن از نظر موسین منفی هستند.
50 درصد آدنوکارسینوم سرویکس اگزوفتیک یا پولیپوئید هستند، اما 15درصد بیماران بخصوص در مراحل اولیه یا حتی کارسینوم درجا ضایعه مشخص قابل رؤیت ندارد. ایمونوهیستوکمیکال (IHC) جهت مشاهده کردن منشا اولیه تومور از آندوسرویکس یا آندومتر می تواند کمک کننده باشد به طوری که CEA ( کارسینوامبریوژنیک آنتی ژن) و بیان P16 باهم و عدم وجود گیرنده های هورمونی و ویمنتین به نفع منشا سرویکال می باشد.

شکل 1 و 2: نماي پاتولوژي clear cell كارسينوم سرويكس

شکل 1 و 2: نماي پاتولوژي clear cell كارسينوم سرويكس

دکتر کریمی زارچی: پس از ارجاع با اين پاسخ، MRI لگن با و بدون كنتراست، CT شكم و ريه انجام شد كه درگيري رحم تا ناحيه فوندوس رحم و سرويكس تا بالاي واژن را نشان داد.(تصویر 3) درگيري بافت هاي پارامتريال نيز در MRI تاييد شد و غدد لنفاوي لگن نيز درگير بود. توده روي ناحيه ركتوم و مثانه وجود داشت ولي مخاط ركتوم و مثانه دست نخورده بود.
در سي تي شكم درگيري كبد، طحال، و ارگان هاي ديگر مطرح نشده بود ولي در سي تي ريه درگيري منتشر ريه و متاستاز هاي متعدد مطرح شد.
دکتر سبحان لطفاً نظرتان را در مورد ارزش نقش Imaging در مرحله بندی ادنوکارسینوم سرویکس و همچنین افتراق موارد خوش خیم از بدخیم بفرمایید؟
دکتر سبحان (رادیولوژیست): MRI یا CT و به طور روز افزونPET-CT به روش های Staging کانسرسرویکس اضافه شده اند زیرا این روشها اطلاعات مفیدی در مورد اندازه تومور و درگیری غدد لنفاوی می دهند. مهم ترین هدف کلینیکی در بیماری که به تازگی کانسر سرویکس در او تشخیص داده شده است تعیین تهاجم پارامتریال (Parametrial invasion) می باشد. اهمیت شناسائی مرحله بیماری در این است که StageIIB و بالاتر با درمان ترکیبی رادیوتراپی و کموتراپی یا رادیاسیون تنها درمان می شوند در صورتی که Stageهای پایین تر به روش جراحی درمان می شوند. در Staging و همچنین در ارزیابی تهاجم میومتریال و حجم تومور، MRI نسبت به CT ارجحیت دارد.

شکل 3: نماي سي تي اسكن لگن و شکم

شکل 3: نماي سي تي اسكن لگن و شکم

– اندیکاسیون های MRI در ارزیابی پیش از درمان کانسر سرویکس شامل: تومورهای سرویکال بزرگتر از Cm2، تومورها با Extension اندوسرویکال مشکوک، ارزیابی مشکل سرویکس از نظر کلینیکی(مثلأ وجود فیبروئیدرحمی همزمان) به صورت الترناتیو سی تی اسکن در Staging پیش از عمل جراحی و تعیین پلان درمانی بکار می رود. hall mark کانسر سرویکس یک توده solid فوکال از منشأ استرومای سرویکس می باشد.
Extension تومور معمولاً در تصاویر Transaxial T2 زاویه دار (Angled) و تصاویر T2ساژیتال بهتر بررسی می شود. در مقایسه با میومتر اکثریت کانسرها در تصاویرT1 به صورت ایزوسیگنال و در تصاویر T2 به صورت Intermediate و یا High سیگنال تظاهر می کنند که سیگنال کانسر در T2 بستگی به واسکولاریزاسیون و وجود نکروز یا محصولات خونی دارد. در تصویربرداری دینامیک، Early enhancement (15 تا 30 ثانیه) بهترین افتراق بین اکثر کانسرها از بافت های اطراف را امکان پذیر می کند. اپاسیفیکاسیون واژن با ژل اولتراسوند و تصویر برداری با کنتراست به روش Dynamic تشخیص کانسرهای سرویکال کوچک را تسهیل می کند.
– اندازه گیری سایز و حجم تومور در MRI با یافته های هیستو پاتولوژی به خوبی مرتبط هستند. فاکتورهایی که تشخیص سایز تومور در Imaging را محدود می کنند شامل تغییرات بعد از بیوپسی، سرویسیت و ادم پری تومورال می باشند.
نقش Imaging در افتراق ضایعات خوش خیم از بدخیم سرویکس:
– تشخیص کانسر سرویکس با هیستولوژی اثبات می شود. در آدنوکاریسنوم محل bulk تومور به افتراق کانسر اندومتریال با تهاجم به سرویکس (Stage II) از کانسر اولیه ی سرویکس کمک می کند. در صورت وجود یک stalk از منشأ حفره اندومتریال، کلیه تشخیص افتراقی ها مثل پولیپ پدانکوله یا لیومیوم ساب موکوزال پدانکوله مطرح می باشد که ممکن است به سمت پایین به داخل کانال سرویکس برجسته شود.
– متاستازها به سرویکس از کانسر تخمدان یا برست یا ملانوم ،یافته های تصویری مشابه کانسر سرویکس دارند اما ممکن است در استرومای سرویکس به صورت برجسته تر دیده شوند تا در اپی تلیوم سرویکس.
– Adenoma malignum یک Subtype نادر از آندوکارسینوم موسینوس سرویکس می باشد که تصاویر Imaging در آن به صورت بزرگی منتشر سرویکس بوسیله توده مولتی کیستیک می باشد که دارای دیواره های Enhancing و جزء Enhancing Solid در عمق اندوسرویکس می باشد.
– هیپرپلازی اندوسرویکس ممکن است شبیه کانسر سرویکس باشد و در این کیس نیز با توجه به جوان بودن بیمار به اشتباه در نظر گرفته شده بود. سرویسیت مزمن ممکن است به صورت یک ضایعه گرد بصورت سنترال داخل سرویکس ظاهر شود که در تصاویر T1 به صورت سیگنال High و در تصاویر T2 به صورت سیگنال هتروژن High می باشد.
– کیست های نابوتین یافته اتفاقی شایع در MRI هستند که بصورت ضایعات کیستیک با حدود مشخص و منفرد یا متعدد با سیگنال متوسط یا بالا در T1 و سیگنال خیلی بالا در تصاویر T2در سطح اندوسرویکس و گاهاً در عمق استرومای سرویکال رؤیت می شوند. سایز آنها از چند میلیمتر تا Cm5/1 است.
دکتر کریمی زارچی: از تومورماركرهاي درخواستي CA19-9=5 ,CA15-3=60, CA125=338 داشت. باتوجه به شدت درگيري كه مطرح كننده IV stage می باشد جهت كموتراپي ارجاع شد. بيمار 3 كورس شيمي درماني را دريافت کرد و متاسفانه به دلیل آمبولی وسیع ریه و ایست قلبی-تنفسی فوت شد.
دکتر فرات یزدی نظرتان را در مورد درمان کمکی در این بیمار بفرمایید؟
دکتر فرات یزدی (مدیکال انکولوژیست): کلیر سل کارسینوم کمتر از2%-7% کانسرهای اندومتر است ولی در سرویکس بسیار نادر و کمتر از 1% کانسرهای سرویکس است. اغلب سیر بالینی مهاجم داشته و پروگنوز آن بد است. درمان استاندارد انواع ادنوکارسینوم های سرویکس تا قبل از مرحله متاستاتیک برداشتن رحم و تخمدانها و مرحله بندی تومور است و پس از جراحی انواع درمانها شامل پرتودرمانی لگنی و پاراآئورتیک با یا بدون براکی تراپی و همچنین کموتراپی سیستمیک پیشنهاد می شود ولی روش پیشنهادی اصولی ثابت شده و مشخصی برای درمان این بیماری وجود ندارد.
شیمی درمانی استاندارد پس از جراحی پروتوکل : رژیم

Paclitaxol 160 mg/m2 (Taxen)
Doxorubicin 45 mg/m2 (Anthracyclin)
Cisplatin 50 mg/m2 (Platinum)

هر 3 هفته برای 5 تا 7 کورس است.
بیمار ما به علت درگیری وسیع لگنی با یک توده چسبنده در لگن و عدم امکان جراحی اولیه، تحت کموتراپی نئوادجوانت قرار گرفت. پس از پایان کورس اول، علی رغم پروفیلاکسی DVT، بیمار دچار ترومبوز وسیع ورید پوپلیتال و فمورال شد که با هپارین و وارفارین بهبود نسبی یافت. ولی حین کورس سوم بدلیل ایست قلب- تنفسی ناشی از امبولی تومرال کانسر فوت شد. بيمار ما به دليل تشخيص در مرحله پيشرفته و درگيري ريوي، كانديد جراحي و تراكلكتومي يا هيستركتومي نشد و ابتدا براي بهبود سيستميك متاستازها كموتراپي پيشنهاد شد ولي در مورد ارزش راديوتراپي در بهبود وضعيت او در صورت عدم پاسخ كامل به كموتراپي و همراه داشتن درگيري كانون هاي ديگر بغير از سرويكس هنوز جاي سوال باقي است. اغلب نويسندگان در اينكه پروگنوز CCA نسبت به انواع ديگر كانسرهاي سرويكس Poor تر مي باشد تاكيد دارند.
دکتر کریمی زارچی: آدنوکارسینوم سرویکس به چندین کاتگوری تقسیم می شود که شامل اندوسرویکال، موسینوس، ویلوگلاندولار، اندومتریوئید، clear cell، سروز، مزونفریک آدنوکارسینوم و آدنواسکواموس کارسینوم.1-3
اندوسرویکال آدنوکارسینوم شایع ترین ساب تایپ معمولی آدنوکارسینوم سرویکس است (90 درصد). موارد موسینوس آدنوکارسینوم به چند ساب تایپ تقسیم می شود که شامل Adenoma malignum، فرم Intestinal و Signet cell type. 1-4
تشخیص فرم گاستریک آدنوم بسیار مشکل بود، چون فرم خوب تمایز یافته آن را به سختی می توان ازغدد نرمال از سرویکس متمایز کرد و عمق تهاجم تومور مهمترین ملاک هیستولوژی می باشد و هیچ ارتباطی با HPV ندارند و پروگنوز بسیار بدی با میزان بقای 5 ساله حدود 30 درصد در مقایسه با 77 درصد فرم معمولی آدنوکارسینوم خواهند داشت.1و4
ویلوگلاندولار آدنوکارسینوم سرویکس نادر است و رشد اگزوفتیک و ویلوپاپیلری دارد. در صورتی که تهاجم سطحی داشته باشد این واریانت پروگنوز عالی داشته و متاستاز لنفاوی در آن نادر است.1و14
اندومتریوئید (5 درصد موارد آدنوکارسینوم سرویکس) سروز و Clear cell آدنوکارسینوم کمتر شایع بوده و از نظر مورفولوژی و فنوتیپی مثل کانسرهای با منشا آندومتر و تخمدان داردو تشخیص نوع سروز آدنوکارسینوم سرویکس فقط وقتی صورت می گیرد که تومور آندومتر و یا تخمدان رد شده باشد.
Clear cell آدنوکارسینوم در ارتباط با تماس داخل رحمی با DES ( دی اتیل استیل بسترول) مطرح است.5و6
برخلاف SCC که شایع ترین تومور سرویکس است، تعداد کمی تغییرات مولکولی در آدنوکارسینوم سرویکس گزارش شده است. افزایش در بیان 4 ژن (MSLN , S100P, TACSTO, CEACAM5) در افراد خانواده ای که ممکن است تومور پیشرفت کند، رخ می دهد. اخیراً موتاسیون های ژنی در ژن P13KCA (25 درصد) و KRAS (17.5 درصد) شناسایی شده است.7
نکات جدید در مورد پاتوژنز clear cell آدنوکارسینوم سرویکس: کانسر سرویکس دومین کانسر شایع زنان در دنیاست با برنامه غربالگری سیتولوژی بروز اسکواموس سل کارسینوما در دهه اخیر کاهش یافته است اما انسیدانس و نسبت آدنوکارسینوم سرویکس طی این فاصله افزایش یافته است. سالانه تقریباً همه موارد کانسر سرویکس از نوع اسکواموس و 80-90 درصد آدنوکارسینوم در ارتباط با HPV می باشند و بنابراین پیش بینی می شود بروز کانسر سرویکس با واکسن HPV کاهش یابد، اما موارد آدنوکارسینوم که ارتباطی با HPV ندارد افزایش خواهد یافت. همچنین clear cell کارسینوم سرویکس (CCCC) با عفونت HPV ارتباطی ندارد.(1و5)
سال 1970 ارتباط Clear cell کارسینوم واژن و سرویکس با DES در زنان جوان توضیح داده شد (146-10). به هرحال در یک مقاله در هلند توزیع سنی همه بیماران clear cell کارسینوم سرویکس مطرح شد: 1- در سن 20 سالگی و 2- در سنین بالاتر.14 این یافته ها موافق بعضی فاکتورهای خطر دیگر CCCC بغیر از DES می باشد.11و13
گیرنده های فاکتور رشد اپیدرمال (EGFR) و HER2 از اعضای خانواده HE4 از گیرنده های تیروزین کیناز هستند. اتوفسفریلیشن این گیرنده ها سبب فعال شدن 2 چرخه می شود: 1- چرخه RAS/RAF/MEK/ERK و 2- چرخه فسفاتیدیل اینوزپتول 3 کیناز/ AKT، هر دو در ارتباط با کارسینوژنز و پیشرفت تومور از جمله مهار آپوپتوز، مهاجرت سلولی با تمایز سلولی و انژیوژنز می باشد.
PTEN ( کمبود فسفاتاز و هومولوگ تنسین کروموزوم (10 بعنوان یک ژن ساپرسورتومور بامهار فسفریلیشن و فعال کردن AKT می باشد. مطالعات اخیر نشان داده است که EGFR در سرطان های اولیه سرویکس بیش از حد بیان می شود و افزایش بیان EGFR در ارتباط با پروگنوز بدتر می باشد. HER2 مثبت بیش از اسکواموس سل کارسینوم در آدنوکارسینوم دیده می شود. فقط تعداد کمی از مطالعات در عوامل پروگنوتیک مثل HER2, PTEN و فسفولیپید AKT PAKT بیان بیش از حد فسفولیپید MTORدر کانسر سرویکس نتایج متناقضی نشان داده است.(14)
تظاهرات کلینیکی: clear cell کارسینوم سرویکس به طور شایع با خونریزی نامنظم واژینال مشخص می شود.
در زنان جوان بالغ که خونریزی نامنظم واژینال دارند حتماً باید به فکر یک ضایعه تومورال واژینال و یا سرویکس باشیم. معمولاً این تومور بعنوان علت بلوغ زودرس یا خونریزی نامنظم بدلیل عدم تخمک گذاری تلقی می شود. سیتولوژی معمول واژن اغلب منفی است و بطور شایع تومور در معاینه لمس نمی شود، بنابراین تشخیص مشکل خواهد شد.15 لذا انجام بیوپسی سرویکس جهت تشخیص دقیق و زودرس توصیه می شود و در دختران Virgin جوان اغلب بدلیل اشتباه در تشخیص (Misdiagnose) به عنوان خونریزی رحمی فانکشنال در نظر گرفته می شود16 و منجربه تأخیر در تشخیص صحیح تا حد یک توده بزرگ و قابل شناسایی در تصویربرداری خواهد شد. گزارشات اخیر مبنی بر این است که CCA Clear cell کارسینوم سرویکس رشد اندوفتیک داشته و انفیلتراسیون عمقی و درگیری جسم رحم که در این مورد نیز به وضوح دیده می شود خواهد داشت و گاهی نیز در معاینه لگن و مشاهده سرویکس یا حتی پاپ اسمیر نیز قابل شناسایی نیست.1و16
تاخير در شناسايي بيماري و عدم ارجاع سريع بيمار و اشکال در تشخیص پاتولوژيک clear cell كارسينوم منجربه پيشرفته بودن بيماري درمرحله تشخيص و نهایتاً Poor بودن پروگنوز بيمار دركيس معرفي شده مي باشد.
Clear cell carcinoma سرويكس مي توانند به صورت اندوفیتيك و هم اگزوفیتيك رشد كنند كه در كيس معرفي شده به صورت اندوفتيك بوده است و زائده پولیپوئيد روي سرويكس بيرون زده بود و معمولاً نماي سرويكس به صورت Barrel shape رشد مي كند و اكثر موارد با رشد اندوفیتيك سطح اولسراتیو ندارد و معمولاً اپي تليوم داخل سرويكس نرمال است كه مشابه كيس معرفي شده مي باشد.
در گزارش دیگری توسط Thomas و همکاران فقط 18 درصد موارد پاپ اسمیر غیرطبیعی را در 31 کیس CCA گزارش کردند.6 در مطالعه ای توسط Xiang Jang در چین 81 درصد ظاهر غیر طبیعی در سرویکس داشتند که منجربه تشخیص زودتر در مراحل اولیه بیماری شد Stage I-II A2. رفرانس 16
مطالعه دیگر Hansclaar و همکاران 35 درصد کیس های clear cell کارسینوم سرویکس و واژن از نظر سیتولوژی منفی می باشند و احتمال رشد آن به خارج از فضای ساب موکوزال زیاد است.17
پروگنوز: مرحله تومور و تایپ هیستولوژی کانسرسرویکس مهمترین فاکتور مرتبط با پروگنوز است و تشخیص انتشار تومور clear cell کارسینوم به جسم رحم اهمیت ویژه ای دارد چرا که درگیری بافت اندومتر با تهاجم عمقی میومتر با میزان بقای 5 ساله کمتر از 15 درصد همراه است. انتشار واژن که می تواند به صورت مجاورتی یا غیر مجاورتی رخ دهد درمرحله I و II ناشایع است اما در حدود 80 درصد سرطانهای پیشرفته سرویکس که اکثراًstageIV هستند رخ می دهد.1و16
clear cell کارسینوم سرویکس بطور شایع انتشار لترال در بافت پارامتر و درگیری غددد لنفاوی پارامتریال خواهد داشت. درمطالعات موجود درگیری پارامتر را در 40 درصد و موارد غدد لنفاوی مثبت پارامتریال در 27% ذکر شده است.
47 درصد بیماران با clear cell کارسینوم سرویکس غدد لنفاوی درگیر داشتند که بیشتر مربوط به غدد ایلیاک مشترک و خارجی می باشد. این نحوه انتشار مشابه انواع دیگر کانسرهای سرویکس می باشد.
میزان درگیری غدد لنفاوی می تواند از میکرومتاستاز تا تخریب شدید غدد لنفاوی باشد. اين ميزان تا حدي نسبت به همين stage در موارد آدنوکارسینوماهای سرويكس از ديگر انواع پاتولوژي مي باشد. (43 درصد در مقايسه با 30 و 21درصد). 1و10و12 بقاي 5 ساله در تمام مراحل CCA بين 40 درصد و 64 درصد مي باشد.1و14
stage، سايز تومور، الگوی رشد، آتیپی هسته اي و فعاليت ميتوتيك، فاكتورهاي پروگنوستيك مي باشد.1و12و13 يك رابطه مشخص بين مرحله تقسيم DNA و بقا در مراحل مختلف آدنوكارسينوم سرويكس وجود دارد.1 اغلب سن بيمار نيز در موارد CCA با سابقه تماس داخل رحمي با DES معمولاً بيشتر از موارد بدون تماس با DES مي باشد كه در كيس ما نيز سابقه ای از تماس داخل رحمی را ذکر نمی کرد.
درمان: طبق گزارش اخیر انجمن سرطان های زنان آدنوکارسینوم سرویکس بسته به stage بدین ترتیب ذکر می شود: در آدنوکارسینوم درجا (Insitu) هیسترکتومی ساده کامل یا حتی کونیزیشین در موارد نیاز به حفظ باروری انتخاب می شود.
Stage IA آدنوکارسینوم در صورتی که تهاجم 5-3 میلیمتر باشد رادیکال هیسترکتومی تایپ B به همراه دایسکشین غدد لنفاوی درمان استاندارد است. در صورتی که تهاجم کمتر از 3 میلیمتر باشد، توتال هیسترکتومی ساده توصیه می شود. در موارد نیاز به حفظ باروری کونیزیشین یا تراکلکتومی مدنظر قرار می گیرد.
Stage IB/IIA با انجام رادیکال هیسترکتومی یا درمان ترکیبی کمورادیشین در مواردی که تومور کوچکتر از 2 سانتی متر و درگیری فضای لنفوواسکولر وجود نداشته باشد که تفاوتی در سوروایول بیمار ایجاد نخواهد شد، پیشنهاد می شود.
اگرچه مطالعات بقای کمتر بیماران در مرحله IB1 (کمتر از 4 سانتی متر) را نشان داده است ولی معمولاً رادیکال هیسترکتومی یا درمان ترکیبی کمورادیشن درمان استاندارد بیماران می باشد و انجام کموتراپی نئوادجوانت چندان تأثیری در بهبود سوروایول نداشته است .
در بیماران با سایز تومور بیشتر از 4 سانتی متر و بیماری پیشرفته، درمان ترکیبی کمورادیشین درمان استاندارد اولیه است. بعضی از مطالعات آسیایی مطرح کرده اند که پروگنوز آدنوکارسینوم بدتر از SCC است که این امر بخصوص در مواردی که فاکتورهای پرخطر پاتولوژی وجود دارد بیشتر صدق می کند18
نئوادجوانت کموتراپی و سپسس رادیکال هیسترکتومی مورد اختلاف نظر است. البته که مصرف داروهای با توکسیستی کمتر از جمله Docetaxol و کربوپلاتین ارجح است. 15-18
IVA, Stage III A درمان ترکیبی کمورادیشین با مصرف هفتگی سیس پلاتین درمان اصلی است. رادیوتراپی استاندارد بهتر است انجام شود و رادیوتراپی غدد لنفاوی پاراائورت در مواردی که تصویربرداری منفی است استفاده نمی شود. دوز اشعه 6/57 گری و 58 گری جهت پارامترها درنظر گرفته می شود.18 در موارد انتشار تومور به انتهای واژن، مثانه یا روده یا موارد پابرجای تومور بالکی پس از 44-45 GY از رادیوتراپی اولیه، دوز اکسترنال تا پایین لگن باید تا حد 40-54GY بدون بلوک مرکزی در نظر گرفته شود و سپس با براکی تراپی داخل حفره ای یا با بوست اضافی در صورت میزان اشعه ی کمتر از 70 گری پی گیری شود. همچنین بیان می شود که ترکیب کمورادیشن با پاکلی تاکسل+ سیس پلاتین درمان نسبتاً موثرتری نسبت به تنها سیس پلاتین می باشد.18
Stage IVB :کموتراپی سیستمیک با پلاتین + پاکلی تاکسل در بیماران با پرفورمنس خوب و موارد عود شده میتواند بکار رود. درمان موارد متاستاتیک یا عود: احتمال متاستاز تخمدان در آدنوکارسینوم بیشتر از اسکواموس سل است. (5% درمقابل 0.8%) و این بدین معنی است که اسکواموس سل کارسینوم معمولاً عود و انتشار لنفاوی دارد ولی آدنوکارسیوم انتشار خونی دارد و احتمال متاستاز دوردست در آدنوکارسینوم بیشتر از اسکواموس است.
رژیم کموتراپی: رژیم مشابه بین آدنوکارسینوم واسکواموس سل توصیه می شود. پاکلی تاکسل + سیس پلاتین درمان استاندارد است و پاکلی تاکسل + کریوپلاتین رژیم آلترناتیو است. اثر بخشی پاکلی تاکسل یا Docetaxel + کریوپلاتین در آدنوکارسینوم گزارش شده است و افزودن Bevasizumab پیشنهاد بعدی است ولی هنوز به صورت جداگانه ای اثر آن را در آدنوکارسینوم بررسی نکرده اند.
نتيجه گيري نهايي: به نظر مي رسد حتي در دختران Virgin هميشه بدون معاينه ركتال و بررسي هاي دقيق تر، خونريزي هاي واژينال شديد و مقاوم به درمان را با داروهاي هورمون درماني درمان نكنيم و با انجام معاينات زير بيهوشي با دقت که اسيب جزيي به واژن و هایمن ایجاد می کند و با هدف شناسايي سريع تر توده ي سرويكس و يا درگيري پارامتريال می تواند به تشخيص بيماري در مراحل اوليه كمك كند. عليرغم اينكه هنوز تجربه كافي در زمينه برخورد صحيح با clear cell كارسينوم سرويكس وجود ندارد ولي تشخيص سريع تر جراحي تا مرحله Stage IB به صورت تراكلكتومي و يا راديكال هيستركتومي و سپس كموراديشن مي تواند كمك كننده باشد اگرچه اين نوع كانسر هم با پروگنوز بدتر و بقاي كمتر همراه است و احتمال پيشرفت و درگيري دوردست نسبت به بقيه انواع كانسر هاي سرويكس بيشتر است.
جمع بندی سردبیر:
Clear cell Carcinoma of cervix: این یک نوع کانسر که از ساب تایپ های آدنوکارسینوم سرویکس می باشد خیلی نادر است لذا نحوه ی درمان آن فعلاً مشابه درمان آدنوکارسینوم سرویکس می باشد. GCIG در سال 2014 Consensus Review در مورد این کانسر در مجله ی International Gynecologic Cancer انجام داده است به شرح ذیل آورده می شود:
Clear cell Carcinoma of cervix به دو دسته تقسیم می شود، یک دسته آنهایی هستند که به علت تاثیر DES در رحم مادر، دچار این کانسر می شوند و به عنوان DES-exposed women شناخته می شوند که احتمال بروز این کانسر در این افراد 106 در 1000 می باشد. گروه دوم non- DES- exposed هستند که در سالهای اخیر گزارشات بیشتری از این دسته از بیماران وجود دارد. به طور کلی Clear cell Carcinoma of cervix 4 درصد از آدنوکارسینومای سرویکس را تشکیل می دهد. از نظر پاتولوژیکی این تومور مشابه به Clear cell Carcinoma تخمدان می باشد. این تومور ارتباطی با HPV برخلاف SCC و آدنوکارسینوم سرویکس ندارد. علامت این کانسر، خونریزی واژینال است. تشخیص آن با سیتولوژی نادر است. 75درصد از بیماران در مرحله ی I و II تشخیص داده می شوند و درمان در این مرحله جراحی است. بیمارانی که درگیری غدد لنفاوی ندارند پروگنوز و سوروایوال عالی است با وجود استفاده یا عدم استفاده از درمان های کمکی مثل رادیوتراپی و کموتراپی درگیری غدد لنفاوی پروگنوز را خیلی بد می کند. لنفادنکتومی برای تعیین پروگنوز لازم است ولیکن تاثیر آن در سوروایوال و نقش درمانی آن مورد سوال است. گزارشاتی در مورد تاثیر درمان های کمکی مثل رادیوتراپی و کموتراپی شده است منتهی برای قبول و یا رد آنها اطلاعات کافی نمی باشد.
در بیماران متاستاتیک و یا عود ترکیبی از شیمی درمانی و یا رادیوتراپی با یا بدون جراحی پیشنهاد می شود که به هر حال پیش آگهی مطلوب نیست.

References:
1. Rich o, Tamussino K, Lahousen M, Pickel Heas J, ter R, clear cell carcinoma of the uterine cervix: pathology and prognosis in surgical treated stage IB- IIB Disease in women not exposed in uterine to diethyl stilbestorl. Gynecol oncol 2000; 76:331-335.
2. Wang SS, Sherman ME, Silverberg SG, et a. pathological characteristics of cervical adenocarcinoma in a multi center USA- based study. Gynecol oncol 2006: 103- 541.
3. Gien LT, Bexehemin MC, Thomes G. Adenocarcinoma; utrine cervical cancer. Gynecol oncol 2010; 116:140
4. Body J, Takahashi H, Wagoner SE, Jones LA, Hajek RA, Wharton JT, et al. Molecular genetic oncologists of clear cell adenocarcinomas of the vagina and cervix associated and unassociated with diethyl stilbestorl expouser in uterine. cancer 1999; 77:507-513.
5. Tornesello NL, Losito S, BeninGsa G, et al. human papilloma virus (HPV) gene types and HPV 16 variants, and risk of adeno carcinoma and squamous cell carcinoma of the cervix. Gynecol oncol 2011; 121:32.
6. Thomos MB, wnjht JD, Leiser Al, et al. clear cell carcinoma of the cervix , a multi- instituational review in the post- DES era. Gynecol oncol. 2008; 109 (3):335-339.
7. Waggoner SE, Anderson SM, Luce MC, Takahoshi H, Boyj. P53 protein expression and gene analysis in clear cell adeno carcinoma of the vagina and cervix. Gynecol oncol 1996; 60: 339-344.
8. Romero Durau E, Chaver- Bravo NC, Garcia Rodrijuer AS. Clear cells cervical adenocarcinoma in a girl no exposed to Diethyl bestrol. Rev med Inst mex seguro soc 2012, 50(5): 549-52.
9. Lee yy, Choich, kim Tj , et al. a comparisons of pure adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the after radical hysterectomy in stage IB- IIA. Gynecol oncol 2011; 120:439.
10. Kleine W, Rau k, Schwocorer D, Pfleiderer A. prognosis of the adenocarcinoma of the cervix uterin comparative study. Gynecol oncol 1989;35 ;145.
11. Farley JH, Hickey KW, Carlson JW, et al. Adenosquamous histology predicts a poor outcome for patients with advanced stage, but not early stage, cervical carcinoma. Cancer 2003; 97; 2196.
12. Aeler VW, KJORSTAD Ke: clear cell carcinoma of the endometrial: A histopathological and clinical study of 97 cases: Gynecol oncol, 1991, 40: 207- 217.
13. Murphy KT, Rotmensch J, Yamada SD, Mundt AJ. outcome and patterns of failure in pathologic stage I-IV cler cell carcinoma of the endometrium implications for adjuvant radiation therapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Apr 1;55(5):1272-6.
14. Ueno, sudo ok, N, et al. Absence of Human papillatrus infection and Aetivation of p13k-AKT pativacy in cervival …. Carcinoma, IgGC , 2013; 23 (6):1084-1091.
15. Baykare M, Beneki M, Erdem O, Taskiron c, et al,clear cell adenocarcinoma of the uterine cell, a case report andreview of the literature. j pediatr hematol oncol; 2014; 36(2):131-133.
16. Jiang X, Jin Y, Li Y, Huang HF, Wu M, Shen K, Pan LY. Clear cell carcinoma of the uterine cervix: clinical characteristics and feasibility of fertility-preserving treatment. Onco Targets Ther. 2014 Jan 9;7:111-6.
17. Goto K, Takeuchi Y, Yakihara A, Kotsuji F. Synchronous invasive squamous cell carcinoma and clear cell adenocarcinoma of the uterine cervix: a different human papillomavirus status. Gynecol Oncol. 2005 Jun;97(3):976-9.
18. Fujiwara H1, Yokota H, Monk B, Treilleux I, Devouassoux-Shisheboran M et al. Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) Consensus Review for Cervical Adenocarcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2014 Nov;24(9 Suppl 3):S96-S101.