Conservative uterine surgery in resistant invasive mole

نویسندگان

میترا رفیع زاده: متخصص پاتولوژی ،استادیار علوم پزشکی شهید بهشتی
حمید رضوانی: متخصص داخلی، فوق تخصص هماتولوژی انکولوژی، دانشیار دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
ستاره فاتحی: متخصص زنان، زایمان و نازایی، دستیار فلوشیپ انکولوژی زنان
فرح فرزانه:  متخصص زنان، زایمان و نازایی، فلوشیپ انکولوژی زنان، دانشیار، مرکز تحقیقات پیشگیری از بیماریهای زنان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
مریم کیوانی: متخصص رادیولوژی
ژاله محسنی فر: متخصص پاتولوژی، استادیار علوم پزشکی شهید بهشتی

 

 

 

نویسنده مسئول

فرح فرزانه
ایمیل: farahzaneh@yahoo.com

رفرانس به این مقاله

Rafizadeh M, Rezvani H, Fatehi S, Farzaneh F, Keyvani M, Mohseniofar Z. Conservative uterine surgery in resistant invasive mole. Gynecologic Cancers Tumor Board 2015 May 15;2(2):64-71.

مشاهده متن کامل

معرفی بیمار
دکتر فاتحی (ژنیکولوژیست): بیمار خانم 26 ساله ی G1Ab1 با شکایت خونریزی واژینال به دنبال سقط اخیر (حدود 1.5 ماه پیش) می باشد. بر اساس شرح حال بیمار حدود 2 ماه قبل سقط ناکامل داشته که جهت تکمیل آن تحت کورتاژ تخلیه ای قرار گرفته و بار دیگر به دلیل ادامه خونریزی پس از کورتاژ تخلیه ای اول مجددا کورتاژ می شود ولی هیچ مدرک هیستوپاتولوژیک از بافت های داخل رحمی به دست آمده از کورتاژ اول وجود ندارد.
سونوگرافی انجام شده در این مرحله افزایش اندازه رحم و وجود یک توده هتروژن 74*55 میلی متر با نواحی سیستیک را داخل حفره رحم نشان می دهد که پیشنهاد کننده مول هیداتیفرم است.
سطح βHCG انجام شده در این مرحله 390430 می باشد. بررسی های اولیه شامل آزمایشات بیوشیمی، LFT وTFT و CXR نرمال است و معاینات سایر ارگانهای بدن نکته خاصی ندارد.

بیمار تحت عمل جراحی کورتاژ تخلیه ای قرار گرفته و هنگام جراحی واضحا وزیکول های مول هیداتیفرم خارج شد. ضمناً با توجه به تیتر بالای βHCG قبل از جراحی بیمار کاندید کموتراپی پروفیلاکتیک شد و در مجموع 5 دوز متوترکسات 50 میلی گرم قبل و پس از جراحی به بیمار تزریق شد. تیتر βHCG روز پنجم پس از تخلیه مول 112230 گزارش شد. جواب پاتولوژی بیمار Complete mole گزارش شد.
دکتر فاتحی: دکتر فرزانه لطفاً در مورد تشخیص مطرح شده برای این بیمار در این مرحله توضیح فرمائید و چه پیشنهاد تشخیصی و درمانی در این مرحله برای ادامه درمان بیمار دارید؟
دکتر فرزانه (ژنیکولوژیست-انکولوژیست): با توجه به حاملگی 1.5 ماه قبل و βHCG بالا علیرغم دو نوبت کورتاژ نمای سونوگرافی دو تشخیص برای بیمار مطرح می باشد. مول هیداتیفرم که هر دو نوبت ناقص تخلیه شده و یا یک حاملگی مولار که تبدیل به مول تهاجمی شده است. لذا جهت بیمار وجود سقط معمولی که بعدا تبدیل به کوریو کارسینوم شده باشد با توجه به وجود وزیکول در نمای سونوگرافی مطرح نمی باشد.
بیماریهای تروفوبلاستیک GTD در واقع اختلال پرولیفراتیو سلولهای تروفوبلاستیک بوده و گروهی هتروژن از ضایعات اپیتلیوم تروفوبلاستیک جفت می باشد.
ویژگی GTD بالا بودن مارکر βHCG می باشد. از نظر پاتولوژی GTD به چند گروه تقسیم می شود : 1) مول هیداتیفرم کامل یا ناقص 2) نئوپلازی تروفوبلاستیک حاملگی تهاجمی یا مقاوم (GTN) که در درجه اول برای این بیمار همین تشخیص مطرح است. 3) کوریوکارسینوم 4) تومورهای تروفوبلاستیک محل جفت PSTT.
مول کامل و ناقص هر دو غیرتهاجمی و موضعی هستند و 90% GTD را شامل می شوند و 3 نوع دیگر پاتولوژی GTD در واقع بدخیم محسوب می شوند چون می توانند تهاجم لوکال یا متاستاتیک داشته باشند. GTD بدخیم می تواند بعد از حاملگی مولار یا هر نوع حاملگی دیگر مانند سقط یا EP رخ دهد.
شیوع GTD در نواحی مختلف متفاوت است. به عنوان مثال مول هیداتیفرم از 23 در 100000 تا 1299 در 100000، کمترین شیوع در آمریکای شمالی و اروپا و شایعترین در نواحی آسیایی و آمریکای لاتین می باشد.
دو عامل خطر اصلی مول هیداتیفرم سن بالای 35 سال یا زیر 20 سال و تاریخچه GTD می باشد که بیمار ما هیچکدام را نداشته است. سایر عوامل خطر سیگاری بودن، تاریخچه نازایی، نولی پاریتی، گروه خون مادر و مصرف OCP مطرح شده اند. کمبود vit A نیز سبب افزایش ریسک GTD می شود.
علایم بالینی GTD عبارتند از روتارد پریود و بدنبالش خونریزی واژینال و بزرگ شدن رحم، درد یا فشار لگنی، وجود کیست های تکالوتئین، کم خونی، استفراغهای شدید حاملگی، هیپرتیروئیدیسم، پره اکلامپسی قبل از هفته 20 و دفع وزیکول از طریق واژینال.در بیمار معرفی شده خونریزی واژینال مهمترین یافته بالینی بوده است.
دکتر فاتحی: دکتر رضوانی لطفاً در مورد کموتراپی پروفیلاتیک در موارد حاملگی مولار هم از نظر داروی پیشنهادی هم دوز مورد نیاز توضیحاتی ارائه فرمایید.
دکتر رضوانی (هماتولوژیست-انکولوژیست): انجام کموتراپی پروفیلاکتیک برای حاملگی های مولار با ریسک بالا استراتژی پذیرفته شده ای در کشورهایی که بدلیل وضعیت اقتصادی اجتماعی پائین امکانات فالوآپ وجود ندارند محسوب می شود ولی به هر حال بدلیل احتمال بروز مقاومت دارویی مورد توافق همگان نیست. موافقان استفاده از این روش آن را محدود به حاملگی های مولار کامل با ریسک بالا می کنند و چند مطالعه نشان داده اند که احتمال تومور Post molar کاهش می یابد. علیرغم این یافته مزیت استفاده از دارو در این گروه در مقایسه با استفاده آن در طی Persistent disease معلوم نیست. داروهای مورد استفاده شامل رژیم های تک دارویی متوترکسات، اکتینومایسین است که در این طرح در Outcome تفاوتی با هم ندارند. برخی از رژیم های ترکیبی استفاده میکنند اگرچه این روش مورد توافق همگان نیست. به هرحال به طور خلاصه می توان استفاده از کموتراپی پروفیلاکتیک را بر اساس یافته های موجود به آن دسته از بیماران محدود کرد که مول کامل داشته و امکان فالوآپ با HCG برای آنها مقدور نباشد و در گروه با ریسک بالا باشند این گروه شامل:
1- HCG بالای 100000
2- حضور کیستهای تکای بالای 5 سانتیمتر
3- بزرگ بودن قابل ملاحظه رحم نسبت به سن حاملگی
در مطالعه ای که Cohrance در سال 2012 در مورد نقش کموتراپی پروفیلاکتیک درمورد حاملگی مولار انجام داد به این نتیجه رسید که استفاده از شیمی درمانی پروفیلاکتیک در حاملگی مولار پرخطر به دلیل کیفیت پایین روش ای مطالعاتی و تعداد کم، فعلاً این روش به این دلایل توصیه نمی شود: 1. احتمال بروز مقاومت درمانی 2. تاخیر در درمان GTN 3. عوارض و توکسیتی درمانی به افرادی که ممکن است نیاز نداشته باشند.

شکل 1: نمای سونوگرافی بیمار پس از اتمام شیمی درمانی تک دارویی

شکل 1: نمای سونوگرافی بیمار پس از اتمام شیمی درمانی تک دارویی

دکتر فاتحی: دکتر کیوانی یافته های سونوگرافیک در حاملگی مولار، به ویژه مول کامل کدامند؟
دکتر کیوانی (رادیولوژیست): تشخیص حاملگی مولار در مراحل اولیه با اولتراسوند می باشد، به دلیل اینکه ویلی های کوریونیک از مول هیداتیفرم کامل با Vacuolar swelling تکثیر پیدا می کنند و نمای کاراکترستیک وزیکولار در سونوگرافی ایجاد می کنند ولی اگر مول در مراحل دیرتر تشخیص داده شود نمای Snow storm ایجاد می شود که امروزه معمولاً دیده نمی شود. اکثر مول های کامل در سه ماه اول حاملگی به صورت یک توده کمپلکس و اکوژن در حفره رحم دیده می شوند که دارای فضاهای کیستیک متعدد می باشد. تصویر یک کیست بزرگ با تجمع سنترال مایع نیز ممکن است دیده شود که نمای مشابه یک Anembryonic sac یا Abortion را تقلید می کند. ندرتاً به صورت یک توده مرکزی دیده می شود که اکوژنسیتی متغیر نشان می دهد زیرا ویلی ها اینقدر کوچک می باشند که در مراحل اولیه دیده نمی شوند.

شکل 2: نمای سونوگرافی بیمار پس از شیمی درمانی چند دارویی

شکل 2: نمای سونوگرافی بیمار پس از شیمی درمانی چند دارویی

دکتر فاتحی: دکتر محسنی فر در مورد نمای پاتولوژیک مول کامل توضیحاتی ارائه فرمایید. آیا در بررسی بافت های به دست آمده در کورتاژ تخلیه ای امکان تشخیص تهاجم مول وجود دارد؟

دکتر محسنی فر (پاتولوژیست): مول کامل در نمای ماکروسکوپی به شکل دانه های انگور (Bunch of grapes) است و اندازه ی ویلوزیته ها از 1 تا 30 mm می باشند. به طور کاراکتریستیک جنین، بند ناف و پرده ها ی آمنیوتیک نباید وجود داشته باشد مگر در حاملگی دو قلویی.

در نمای میکروسکوپی ادم هیدروپیک ویلوزیته ها و هیپرپلازی نامنظم سلولهای تروفوبلاستیک دیده می شود. عروق داخل ویلوزیته ها وجود ندارند یا خیلی ناچیز هستند. این تغییرات در تمامی ویلوزیته ها دیده می شود، یعنی ویلوزیته ی طبیعی نمی بینیم وگرنه مول پارشیال است.

لفظ مول مهاجم در پاتولوژی زمانی بکار می رود که مول هیداتیفرم (اکثرأ مول کامل و گاهی مول پارشیال ) در عمق میومتر دیده شود و یا همراه با تهاجم عروقی باشد. چون در نمونه ی کورتاژ، میومتر معمولأ وجود ندارد و اگر هم باشد میومتر سطحی است و حتی اگر مول در داخل عضله ی میومتر دیده شود، نمی توان گفت که واقعأ تهاجم عضلانی است و ممکن است هنگام نمونه برداری کورتاژ مول و عضله مخلوط شده باشند، لذا در کورتاژ نمی توان تشخیص مول مهاجم را داد مگر اینکه تصادفأ تهاجم عروقی را ببینیم، که حتی این تهاجم عروقی در نمونه های جراحی کامل هم ممکن است دیده نشود.

دکتر فاتحی: بیمار پس از شیمی درمانی پروفیلاکتیک و کورتاژ تخلیه ای انجام شده با سونوگرافی و تیتراژ βhCG پی گیری می شود. سونوگرافی 2 هفته پس از کورتاژ وجود توده هتروژن 50*55 میلیمتر با نواحی سیستیک را در فوندوس رحم نشان می دهد و تیتراژ βhCG در فاصله دو هفته پس از تخلیه مول از 112230 در روز پنجم به 291400 افزایش می یابد. بیمار همچنان از خونریزی واژینال شاکی است.

دکتر فرزانه به نظر شما تشخیص بیمار در این مرحله چیست و اقدام درمانی مناسب کدام است.

دکتر فرزانه: با توجه به اینکه کورتاژ تخلیه­ ای صورت گرفته و جواب آن مول هیداتیفرم کامل بوده و هم زمان کموتراپی تک دارویی 5 دوز انجام شده، وجود توده نشان دهنده تهاجمی بودن مول به داخل میومتر می باشد و درصورتی که طبق پروتکل های بین المللی در هفته های بعدی βhCG سیر نزولی لازم را طی نکند بیمار نیاز به شیمی درمانی مجدد دارد.

دکتر فاتحی: دکتر رضوانی با توجه به اینکه بیمار 5 دوز متوترکساتmg 50 به صورت پروفیلاکسی دریافت کرده است، آیا می­توان مورد فوق را مقاوم به MTX دانست و درمان خط بعد به نظر شما چیست ( جراحی، شیمی درمانی یا ترکیب همزمان هر دو)؟

دکتر رضوانی: با توجه به تیتر HCG می­توان مورد فوق را بعنوان Invasive یا Persistent disease در نظر گرفت و اقدام به Metastatic workup کرد با توجه به غیاب وجود متاستاز به سایر مناطق در این بیمار Stage بیمار یک Score index حدود 2 می­باشد با درنظرداشتن سن بیمار و نیاز به داشتن فرزند در آینده و Stage بیماری می­توان رحم را حفظ و اقدام به کموتراپی با رژیم تک دارویی اکتینومایسین نمود.

دکتر فاتحی: در این مرحله بیمار با فاصله حدود یک ماه از کورتاژ تخلیه ای و شیمی درمانی قبلی با نظر گروه پزشکان کلینیک مشترک و با توجه به نداشتن فرزند و اهمیت حفظ باروری، تحت درمان با شیمی درمانی تک دارویی با رژیم اکتینومایسین قرار می­گیرد.

دکتر رضوانی لطفاً در مورد رژیم­های کموتراپی تک دارویی و میزان تاثیر آنها و اولویت کاربرد آنها در این بیمار توضیح فرمائید.

دکتر رضوانی: رژیمهای تک دارویی شامل متوتروکسات، اکتینومایسین، اتوپوساید و 5FU هستند مطالعه تصادفی برای مقایسه این عوامل با یکدیگر وجود ندارد. استفاده عمده اکتینومایسین در موارد بیماری مقاوم به متوتروکسات می­باشد همچنین در مورد سایر داروها شامل اتوپوساید در موارد مقاومت به متوتروکسات به کار میرود. به هرحال به طور خلاصه هنوز بهترین رژیم دارویی مشخص نشده است اگرچه بر اساس دستورالعمل (ACOG) متوتروکسات هفتگی درمان انتخابی می باشد و رژیم اکتینومایسین با عنوان رژیم آلترناتیو پذیرفته شده است.

دکتر فاتحی: بیمار پس از دریافت یک دوره کموتراپی با اکتینومایسین (با دوزmg 1.25بر متر مربع به مدت 5 روزپیاپی) مجدداً ارزیابی شد که سونوگرافی 2 هفته بعد، مجدداً وجود توده هتروژن 57 میلیمتر را در دیواره خلفی رحم گزارش کرد و کالر داپلر وجود کاهش مقاومت را در توده فوق نشان داد. تیتر βhCG در این مرحله کاهش یافته و به 2005 رسیده است.

دکتر کیوانی لطفاً در مورد یافته های سونوگرافیکی که می تواند افتراق دهنده بدخیم بودن یا خوش خیم بودن حاملگی مولار در کالر داپلر باشد توضیحاتی ارایه فرمائید؟

دکتر کیوانی: مطالعات نشان داده اند که کالر داپلر نیز در ارزیابی و فالوآپ حاملگی مولار می­تواند مفید باشد. آنژیوژنز یک فاکتور کلی در رشد هر تومور می باشد و کالر داپلر معمولاً بیانگر افزایش واسکولاریته در حاملگی مولار می­باشد که طی درمان کاهش واسکولاریته نشان می­ دهد. فلوی عروقی Low resistance با PI و RI پائین در تومورهای تروفوبلاستیک مهاجم و بدخیم دیده می­شود این عوامل در ارزیابی پاسخ به درمان علاوه بر تشخیص مفید می باشد.

دکتر فاتحی: بیمار با نظر کلینیک مشترک کاندید کموتراپی چند دارویی با رژیم EMACO به مدت 6 دوره با ارزیابی پاسخ به درمان پس از هر دوره شد. درمان با رژیم فوق به صورت هفتگی انجام شد و در بررسی­های انجام شده حین این درمان تیتر βhCG پس از کاهش مناسب که قبل از هر کورس درمانی سنجیده می­شد و سیر نزولی مناسبی داشت روی عدد 733 به مدت 2هفته به صورت پلاتو و در هفته ی سوم افزایش بیش از 10درصد را نشان داد و به عدد 1055 رسید. سونوگرافی توده ی داخل رحم 42*35 را گزارش داد. مجدداً بررسی کامل از نظر رد متاستاز انجام می شود و متاستاز رد می­شود.

دکتر فرزانه در این مرحله چه تصمیم درمانی را برای بیمار پیشنهاد میکنید؟

دکتر فرزانه: با توجه به پاسخ نسبی و ناکافی بیمار به کموتراپی که یک نوبت فقط MTX 5 دوز گرفته و نوبت بعدی اکتینومایسین و بعد به دلیل وجود توده و افزایش مجدد تیتر βHCG رژیم EMACO دریافت نموده، ولی همچنان علیرغم کاهش BHCG به صورت موقت دوباره افزایش یافته است، جهت بیمار Invasive mole و یا کوریوکارسینوم مرحله پایین مطرح می­شود که خوشبختانه در بررسی های متعدد آثاری از متاستاز به واژن، ریه یا سایر نواحی وجود ندارد و در ضمن در رحم نیز ضایعه به صورت لوکال در میومتر وجود دارد. لذا در این مرحله دو اقدام مطرح می باشد: تغییر رژیم شیمی درمانی و یا با توجه به موضعی بودن توده و اینکه بیمار در واقع هیچ فرزندی ندارد و از شیمی درمانی نیز بسیار آزرده شده است کاندید Wedge resection بخشی از رحم که حاوی ضایعه است می شود.

دکتر فاتحی: دکتر رضوانی نظر شما در مورد ادامه درمان این بیمار چیست؟

شکل 3: نمای هیستوپاتولوژی بیمار (وجود بافت مولار در بین بافت عضلانی رحم)

شکل 3: نمای هیستوپاتولوژی بیمار (وجود بافت مولار در بین بافت عضلانی رحم)

دکتر رضوانی: از آنجایی که با توجه به شواهد موجود بیمار به نظر می­رسد که Invasive mole باشد و بیماری نیز لوکالیزه است انجام Local Excission توصیه مناسبی می باشد که می­تواند منجربه Cure شود و در گزارشات مختلف بقای طولانی مدت 95% ایجاد کرده است. فایده دیگر این نوع عمل جراحی با توجه به اینکه بیمار حتماً نیاز به کموتراپی ترکیبی Salvage میباشد کوتاه کردن دوره درمان نیز خواهد بود.

دکتر فاتحی: بیمار با تصمیم مشترک انکولوژیست زنان و مدیکال انکولوژی تحت عمل جراحی پارشیال رزکسیون یا برداشتن قسمتی از رحم در محل ضایعه قرار میگیرد و حدود 3/1 بافت رحم در محل فوندوس خارج می شود و پس از جراحی یک دوره دیگر رژیم EMACO دریافت می کند. هنگام جراحی نمونه خارج شده جهت فروزن ارسال می­ شود تا از نظر نوع پاتولوژی و درگیری حاشیه ها وضعیت بیمار مشخص شود که فروزن وجود درگیری حاشیه ها را رد می­کند.

دکتر محسنی فر لطفاً در مورد ارزش فروزن در حاملگی مولار و بیماریهای تروفوبلاستیک وهمین طور در مورد نمای فروزن این بیمار توضیحاتی ارائه فرمایید؟

دکتر محسنی فر: اصولأ فروزن به طور کلی به سه دلیل باید انجام شود و نه دلایل دیگری:

1.تشخیص ضایعه به طوری که نوع جراحی بیمار تعیین شود مانند تشخیص خوش خیمی از بدخیمی یا تشخیص کارسینوم از لنفوم.

2.تشخیص مارژین ها

3.کافی بودن نمونه برای بررسی پاتولوژی

در مورد این بيمار مانند مورد دوم اندیکاسیون های فروزن است، یعنی نمونه ای که از قبل می دانیم بدخیم است، ولی برای بررسی مارژین های آن فروزن می فرستیم. که در این مورد خاص یعنی تهاجم مول به میومتر بررسی میکروسکوپیک نمونه ی فروزن کار چندان مشکلی نیست فقط در اتاق پاس باید دقت شود که نمونه ی فروزن دقیقأ از محل برش جراح باشد و مارژین های جراحی با جوهر (Ink) مشخص گردد تا در صورت دیدن ویلوزیته در داخل میومتر ببینیم که دقیقأ مارژین درگیر است یا نه.

البته نکته ای که باید اشاره کنم این است که برای بررسی فروزن ما محدودیت تعداد نمونه داریم و همزمان 5 نمونه را می توانیم در دستگاه فروزن قرار دهیم ونه بیشتر. لذا اگر سطح مارژین ها وسیع باشد نمی توان تمامی آن ها را در فروزن بررسی کرد و ناچار مقداری از مارژین ها برای پاتولوژی دائمی (Permanent) باقی می ماند. برای همین محدودیت تعداد نمونه، مثبت فروزن ارزش دارد ولی منفی آن 100% رد نمی کند و ممکن است در نمونه ی دائمی درگیری احتمالی وجود داشته باشد.

دکتر فاتحی: دکتر کیوانی آیا سونوگرافی حین جراحی می تواند در این بیمار خاص نقش راهنما برای برداشتن ضایعه داشته باشد؟

دکتر کیوانی: استفاده از گاید سونوگرافی در حین جراحی قسمتهای مختلف بدن مفید می باشد. ولی در مورد جراحی حاملگی مولار به صورت روتین استفاده نمی شود و هنوز در مراحل مطالعاتی است.

دکتر فاتحی: دکتر فرزانه لطفا در مورد تکنیک جراحی، نوع و جهت برش، کاربرد الکتروکوتری، روش ترمیم جراحی و عوارض احتمالی جراحی فوق توضیحاتی ارائه فرمائید.

دکتر فرزانه: از آنجایی که قبل از عمل حدود ضایعه، محل آن و عمق نفوذ آن به میومتر از طریق سونو و سی­تی­ اسکن شکم و لگن کاملاً بررسی شده بود و توده خوشبختانه در فوندوس رحم بوده لذا مشابه عمل میومکتومی برشی طولی در قسمت فوندوس داده بصورت گوه ای تا سطح اندومتر و یک سوم رحم برداشته شد طوری که مارژین سالم هم حدوداً 5mm از طرفین برداشته شد و هیچ ضایعه ای در رحم باقی نماند سپس رحم در دو لا یه ترمیم شد. البته برای بررسی عمق تهاجم و محل دقیق تومور MRI با تزریق روش انتخابی است.

دکتر فاتحی: دکتر رضوانی نظر شما در مورد لزوم کموتراپی پس از جراحی و نقش درمانی آن در این بیمار چیست؟

دکتر رضوانی: با توجه به احتمال باقی­ماندن میکروسکوپیک تومور و تیتر βhCG بیمار لازم است تحت درمان با رژیم ترکیبی شیمی درمانی قرار گیرد و سپس هر دو هفته تا طبیعی شدن تیتر βhCG ادامه یابد و پس از آن 3 تا 5 دوره درمان پس از منفی شدن hCG یابد. تیتر βhCG هر هفته کنترل شود این استراتژی درمانی و ادامه کموتراپی پس از جراحی با افزایش     Free survival relapse و بقای کلی همراه بوده است که حتماً بایستی در نظر گرفت.

دکتر فاتحی: پاتولوژی پس از جراحی بیمار وجود مول هیداتیفرم با سلولهای هیپر پلاستیک را نشان داد و کورتاژ انجام شده پس از Wedge resection رحم حاوی بافت اندومتر بود. دکتر محسنی فر لطفا درمورد نمای پاتولوژی این بیمار توضیح فرمائید.

دکتر محسنی فر: بيمار يك بار در اوايل خرداد ماه كورتاژ شده است كه در آن قطعات دسيدوآ و ويلوزيته هاي كاملأ هيدروپيك و بزرگ به همراه پروليفراسيون نامنظم سلول هاي تروفوبلاستيك داشته است. هيچ ويلوزيته ی طبيعی در نمونه نبوده است.

بنابراين تشخيص Complete mole مي باشد. مجددأ در اواسط مهرماه همان سال از بيمار نمونه ای شامل قطعه ای از رحم و كورتا‍ژ شامل قطعات متعدد بافت الاستيك نامنظم به بخش پاتولوژي ارسال شده است.

در اين نمونه نيز ويلوزيته هاي مولار به همراه نكروز و خونريزی و تهاجم سطحی ويلوزيته ها به ميومتر مشهود است ولي تهاجم عروقي نداشته است.

دکتر فاتحی: دکتر فرزانه لطفا در مورد پیگیری این بیماران، مدت پیگیری، فواصل آن و تست های لازم توضیح فرمائید؟

دکتر فرزانه: مهمترین مسئله در پیگیری بیماران بررسی سطح βHCG می باشد که باید به میزان قابل انتظار در مدت مشخص کاهش یابد که خوشبختانه در مورد بیمار فوق هم خونریزی قطع شد و همچنین در سونوگرافی سایز رحم و ضخامت اندومتر قابل قبول بوده است.

از نظر پی­گیری در تمام افراد مبتلا به Stage 1 GTN باید هفتگی سطح βHCG اندازه گیری شود تا وقتی که سه هفته متوالی عدد هورمون فوق طبیعی بماند اگر این اتفاق بیافتد می توان از آن به بعد ماهانه سطح βHCG را اندازه گیری نمود به مدت 12 ماه به شرط آنکه از یک روش مناسب جلوگیری نیز همزمان استفاده شود که در مورد بیمار حاضر بعد از عمل Wedge resection این اتفاق افتاد.

نکته مهم آن است که بر اساس الگوریتم های ارائه شده، در صورتی که مول هیداتیفرم بعد از تخلیه مقاوم به درمان بوده و سطح βHCG بالا بماند توصیه به کموتراپی می شود. این بیمار به شیمی درمانی تک دارویی و چند دارویی جواب نداده ولی خوشبختانه بدون هیسترکتومی و تنها با برداشتن موضعی قسمتی از رحم که درگیر بوده است به خوبی به درمان جواب داده است.

شکل 4: نمای سونوگرافی بیمار (یک ماه پس از جراحی پارشیال هیسترکتومی)

شکل 4: نمای سونوگرافی بیمار
(یک ماه پس از جراحی پارشیال هیسترکتومی)

دکتر فاتحی: بیمار پس از جراحی دوره کوتاه مدت 5 روزه در بیمارستان را بدون عارضه سپری کرد. درمان با OCP به مدت یک سال برای بیمار شروع شد و از اقدام به حاملگی تا 2 سال آینده با توجه به برش طولی رحم منع گردید. βHCG بیمار پس از درمان جراحی 160 بود که در جلسات بعدی ویزیت به صفر رسید و دیگر افزایش نداشت. در سونوگرافی پس از جراحی رحم ابعاد 70*38 میلی متر وضخامت اندومتر 4.5-5 میلی متر داشت.

پس از مدتی کوتاه سیکل های قاعدگی بیمار به صورت منظم برقرار شد که پس از قطع OCP نظم سیکل ها هم از نظر حجم و هم از نظر طول مدت خونریزی مشابه قبل جراحی بود. بیمار 5 سال پس از جراحی اقدام به باروری کرد که با فاصله 6 سال پس از جراحی در سن حاملگی 34هفته و 6 روز به دلیل شروع درد های زایمانی تحت سزارین قرار گرفت و حاصل تولد نوزاد سالم نزدیک به ترم با وزن 2500 گرم بود. هنگام جراحی سزارین یک فرورفتگی در محل اسکار جراحی رحی قبلی وجود داشت ومختصر چسبندگی امنتوم هم به خلف رحم وجود داشت.

دکتر فرزانه پی­گیری این بیمار پس از زایمان به چه صورت است؟

دکتر فرزانه: خوشبختانه این بیمار بعد از 5 سال باردار شده و با توجه به مراقبت های کامل و هشدار علایم خطر پارگی رحم تا 34w,6 روز حاملگی ادامه یافته و یک حاملگی موفق و فرزند سالم متولد شده است.

در بیمار معرفی شده دو نکته مهم در حاملگی بعدی وجود داشته است که مد نظر قرار گرفته است، اول آنکه فردی که سابقه حاملگی مولار داشته باشد بهتر است در سه ماه اول حاملگی سونوگرافی شود از این نظر که این حاملگی یک حاملگی طبیعی باشد و اینکه حتما 6 هفته بعد از زایمان سطح βHCG اندازه گیری شود که در این بیمار سطح βHCG طبیعی بود.

نکته دوم و مهم تر آن بود که بیمار دارای برش کلاسیک روی رحم داشته که اندومتر باز شده و علاوه بر آن قسمتی از رحم نیز برداشته شد لذا احتمال پارگی رحم با افزایش سن حاملگی وجود داشت که بیمار کاملا تحت مراقبت بوده و از هفته 30 حاملگی در بیمارستان تحت مانیتورینگ دائم از نظر کنتراکشن، استفاده از داروهای توکولیتیک در صورت کنتراکشن، از نظر ماچوریتی ریه جنین و سلامت جنین قرار گرفت و در سن 34 هفته و 6 روز به دلیل وجود کنتراکشن که متوقف نشده تحت سزارین قرار گرفت.

بر اساس مطالعات نیز حتی بعد از GTN و انجام شیمی درمانی نیز می توان یک حاملگی طبیعی را انتظار داشت. در مطالعه ­های که بر روی کلیه بیمارانی که تحت شیمی درمانی قرار گرفتند در سال 1965 الی 2007 از میان 631 حاملگی 422 مورد حاملگی ترم و تولد زنده، 42 مورد پره ترم و 7 مورد حاملگی خارج رحم و 9مورد تولد مرده و تنها 9 مورد بار دیگر حاملگی مولار اتفاق افتاده است.

References:
1. Berek Jonathan S, novak Emil. Berek & Novak’s gynecology. Lippincott Williams & Wilkins. 15th edition 2012, chapter 39: 1458-76
2. Rebecca N Baergen MD ,Section Editor ,Barbara Goff MD, Deputy Editor, Sandy J Falk MD . Gestational trophoblastic disease: Pathology .All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Mar 2013. This topic last updated: Nov 12, 2012.
3. Elizabeth IO Garner MD MPH ,Section Editor ,Barbara Goff MD, Deputy Editors, Sandy J Falk MD, Don S Dizon MD FACP. Gestational trophoblastic eoplasia: Staging and treatment. All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Mar 2013. This topic last updated: Feb 26, 2013.
4. Jing Wang Chiang, MD Jonathan S Berek, MD, MMS Section Editor Barbara Goff, MD Deputy Editor Sandy J Falk, MD Disclosures. Gestational trophoblastic disease: Epidemiology, clinical manifestations and diagnosis. All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Mar 2013. This topic last updated: Sep 14, 2012.
5. Cochrane Data base syst Rev 2012 oct17;CD007289