Ovarian hyperstimulation due to hypothroidism presenting as ovarian tumor

نویسندگان

خدیجه علمی زاده: متخصص زنان و زایمان، فلوشیپ انکولوژی زنان دانشگاه علوم پزشکی قزوین
مهروز ملک: متخصص رادیولوژی، استادیار دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان ولیعصر(عج)
اعظم السادات موسوی: فلوشیپ انکولوژی زنان، استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان ولیعصر(عج)

 

 

 

نویسنده مسئول

خدیجه علمی زاده
ایمیل: parisa_elmizadeh@yahoo.com

رفرانس به این مقاله

Elmizadeh Kh, Malek M, Mousavi AS. Ovarian hyperstimulation due to hypothroidism presenting as ovarian tumor. Gynecologic Cancers Tumor Board 2015 May 15;2(2):59-63.

مشاهده متن کامل

معرفی بیمار
دکتر خدیجه علمی زاده (ژنیکولوژیست-انکولوژیست): بیمار دختر 12ساله ایست که به دلیل درد شکم به مدت یکماه به بیمارستان مراجعه کرده است. در سونوگرافی شکم و لگن تصویر دو توده ی مولتی کیستیک حاوی سپتاهای ضخیم به اقطار 42*91 در سمت راست و 36*59 در سمت چپ در مجاورت فوقانی رحم دیده شد. به تفسیر سونوگرافیست توده ی مذکور از منشا تخمدان بوده و در درجه ی اول سروسیست آدنومای دوطرفه ی تخمدان مطرح بود. مختصری مایع آزاد در لگن دیده شد و سایر موارد ذکر شده در سونوگرافی شکم نرمال بود. در شرح حال بیمار درد شکم از یک ماه پیش به طور متناوب شدت و ضعف داشته است. علائم بلوغ بیمار از چندماه پیش شروع شده و در دو ماه اخیر به سرعت پیشرفت داشته و دوماه پیش یکبار پریود شده است. در معاینه قد کوتاه (130سانتی متر )،وزن 42 کیلوگرم و رشد مرحله ی 4 تانر در پستان داشت. شکم نرم بوده و توده در حد ناف لمس می شد و در لمس عمقی شکم تندرنس داشت. بیمار با تشخیص اولیه ی تومور تخمدان جهت Work up بیشتر بستری شد.

در بررسی تومورمارکرها LDH=650 Normal: up to 500 و CA125=49 normal<35 و سایر تومورمارکرها شامل αfetoprotein و βHCG و CEA و CA 19-9 در محدوده ی طبیعی قرار داشت. تست های عملکرد کلیه ها و کبد و سایر بررسی های خونی طبیعی بودند. بیمار در زمان بستری دچار تشدید درد شکم شد و با ایجاد علائم حاد شکم با تشخیص احتمالی تورشن تخمدان کاندید لاپاراتومی شد. در لاپاراتومی انجام شده هر دو تخمدان بزرگ و هیپراستیموله حاوی کیست های ساده متعدد و بعضاً هموراژیک بودند. مختصری مایع آزاد در لگن وجود داشت تخمدان راست دچار تورشن شده بود و تومور واضحی در تخمدان ها دیده نشد. جهت اطمینان بعد از باز کردن تورشن مقداری از نسج تخمدان جهت بررسی فروزن ارسال شد. جواب فروزن به شرح ذیل گزارش شد.

Simple cyst with no evidence of malignancy

نکته قابل توجه ادم نسجی غیر قابل توجیهی بود که در نسوج زیر جلدی مشهود بود. با شک به هیپوتیروییدی نمونه خون جهت کنترل TSH ارسال شد و با توجه به زنده بودن نسبی نسج تخمدان بدون انجام اقدام بیشتری جدار شکم بسته شد.
میزان TSH بیمار بالای mIU/ml100 گزارش شد و با تشخیص هایپوتیروییدی از روز بعد از عمل جراحی لووتیروکسین شروع شد و بعد از ترخیص بیمار جهت بررسی بیشتر به متخصص غدد ارجاع شد. جواب پاتولوژی نهایی نیز کیست ساده همراه با خونریزی و نکروز گزارش شد. TSH 6 هفته بعد از شروع درمان نرمال شد و در این فاصله بیمار 8 کیلوگرم کاهش وزن داشت. 8 هفته بعد از جراحی سونوگرافی رحم و تخمدانها انجام شد و تخمدان ها نما و اندازه ی کاملاً طبیعی داشتند.
دکتر علمی زاده: دکتر موسوی لطفاً بفرمایید تقسیم بعدی توده های تخمدان در سنین نزدیک بلوغ و کودکی چگونه است؟
دکتر موسوی: براساس مطالعات مختلف حدود 70 الی 80 درصد توده های تخمدان در این سنین خوش خیم هستند و شیوع بدخیمی حدود 20 الی 30 درصد می باشد. تومورهای تخمدان اعم از بدخیم و یا خوش خیم در این سنین به ترتیب شیوع شامل ژرم سل تومورها و تومورهای اپیتلیالی و تومورهای استرومایی تخمدان هستند. حدود 70درصد بدخیمی های تخمدان با منشا ژرم سل هستند و در این میان دیس ژرمینوما شایع ترین تومور می باشد.
تومورهای Sexcord-stromal حدود 8/16 درصد بدخیمی تخمدان در این سنین را تشکیل می دهد و شایع ترین آنها گرانولوزا سل تومور می باشد. تومورهای اپیتلیالی تخمدان در مجموع 7.5 درصد بدخیمی های تخمدان در این سنین را تشکیل می دهند.
در کل تومورهای اپیتلیالی تخمدان در این سن دومین تومور از نظر شیوع محسوب می شوند. در 58 درصد موارد خوش خیم، 37درصد بوردرلاین و در این سنین تنها در 5 درصد موارد بدخیم هستند . از نظر نوع انواع آندومترویید و Clear cell در دو دهه ی اول زندگی دیده نشده اند. سیست آدنوکارسینومای سروز و موسینوس در سنین قبل بلوغ نادر هستند و زیر 4 سال گزارش نشده اند.
باتوجه به این توضیحات برخلاف گزارش سونوگرافی در بیمار ما احتمال تومورخوش خیم و به ویژه بدخیم اپیتلیالی بسیار پایین می باشد.
دکتر علمی زاده: دکتر موسوی لطفا بفرمایید مکانیسم ایجاد هیپراستیمولیشن تخمدان در هایپو تیروییدی چیست؟
دکتر موسوی (ژنیکولوژیست-انکولوژیست): بعضی از کیست های تخمدانی نتیجه اختلال عملکرد هورمونی در بدن هستند و بعد از تصحیح این اختلالات معمولاً بدون جراحی بهبود می یابند. سندرم هیپراستیمولیشن تخمدان نیز یک نمونه از این موارد می باشد. این سندرم در اکثر موارد ایاتروژنیک بوده و ناشی از سوپر اوولاسیون تخمدانی طی درمانهای نازایی است. در این موارد FSH اگزوژن منجربه رشد همزمان چندین فولیکول می شود. در موارد نادری این سندرم ناشی از موتاسیون در ژن گیرنده FSH ایجاد می شود و این موتاسیون منجربه پاسخ دهی بیش از حد رسپتور به FSH در گردش می شود. گاهاً هورمون هایی که از نظر ساختمانی به FSH شباهت دارند مانند HCG و TSH در مقادیر بالا قادر به تحریک گیرنده FSH هستند. این یکی از مکانیسم هایی است که در سندرم هیپراستیمولیشن همراه با هیپوتیروییدی شدید مطرح است. مکانیسم دیگری در این رابطه مطرح شده بر این اساس که در بیماران هیپوتیروییدی نسبت استریول به استرادیول افزایش می یابد و از آنجا که استریول مهار کننده ضعیف تری برای گنادوتروپینها در مقایسه با استرادیول است و به دلیل مهار کمتر FSH و افزایش میزان آن تحریک بیش از حد تخمدان رخ می دهد. همچنین مطرح شده که در بیماران هیپوتیرویید، پایین بودن سطح هورمون می تواند علاوه بر فعال سازی مسیر ترشح TSH منجربه تحریک مسیر ترشح گنادوتروپینها نیز گردد.
آدنومهای ترشح گنادوتروپین یکی دیگر از عواملی هستند که می توانند در سنین باروری به ندرت با توده ی دوطرفه ی تخمدان و سندرم هیپراستیمولیشن تظاهر کنند.
تشخیص این آدنوم ها مشکل است زیرا معمولاً این تومورها غیر ترشحی هستند و یا هورمونهایی ترشح می کنند که از نظر بیولوژیک غیرفعال بوده و از نظر کلینیکی تظاهر چندانی ندارند. در بیشتر موارد رشد این تومورها آهسته صورت می گیرد تا علائم نورولوژیک ظاهر گردند.
باتوجه به موارد مذکور در مجموع باید به ذهن سپرد که وقتی سونوگرافی توده مولتی کیستیک دوطرفه ی تخمدان را گزارش می کند در کنار بدخیمی حتماً تشخیص تخمدانهای هیپراستیموله ناشی از اختلالات آندوکرین را مدنظر و در این راستا توجه کافی به شرح حال و معاینه ی فیزیکی مریض داشته باشیم. سندرم هیپراستیمولیشن در موارد شدید می تواند منجربه آسیت خفیف و حتی پلورال افیوژن شود و این موارد همراه نیز می توانند گمراه کننده باشند و ظن به بدخیمی را بیشتر کنند.
در بیمار ما سونوگرافی مطرح کننده ی سروسیست آدنومای دوطرفه ی تخمدان بود همراه با آسیت مختصر که با توجه به نادر بودن تومورهای اپی تلیالی تخمدان در این سن، لزوم بررسی بیشتر قبل از هرگونه اقدام تهاجمی تایید می گردد. البته بیمار ما قبل از اینکه فرصتی جهت بررسی بیشتر داشته باشیم به دلیل تورشن تخمدان و شکم حاد لاپاراتومی شد.
دکترعلمی زاده: دکتر ملک لطفاً بفرمایید سونوگرافی یا سایر بررسیهای تصویربرداری در تشخیص سندرم هیپراستیمولیشن و افتراق آن از توده های بدخیم تخمدان چه کمکی می کند؟
دکتر ملک (رادیولوژیست): در سونوگرافی دیدن نمای کلاسیک چرخ درشکه (Spoke wheel appearance) که مشخصه بزرگی تخمدان به دلیل هیپراستیمولیشن می باشد و دیدن کیست ها بدون جزء سولید بسیار کمک کننده است. جهت افتراق از بدخیمی سونوگرافی داپلر کمک زیادی نمی کند چرا که در سندرم هیپراستیمولیشن نیز ممکن است جریان Low resistance دیده شود. در بیمار ما در سونوگرافی انجام شده در حقیقت ساختمان بیضی شکل بزرگ با شکل مشابه تخمدان (درسمت راست 9 *5 و در سمت چپ 10*4 سانتیمتر) که حاوی فولیکولهای بزرگ و متوسط و ریز می باشد دیده می شود و جزء سولید مشاهده نشده است. تشخیص افتراقی این نما با سیستادنوماهای تخمدانی است که در آنها بیشتر زاویه سپتاها با دیواره بیان کننده ماهیت سپتا است تا فولیکولهای متعدد کنار هم. ولی در زمانی که تخمدان خیلی بزرگ شده، تشخیص شکل تخمدان سخت است. خصوصاً در بیمار با سن پایین که احتمال تومورهای اپیتلیال نیز کم است جهت افتراق بهتر، MRI توصیه می شود که در آن نمای مشخص تخمدان هیپراستیموله مشهود است. در MRI ایجاد Enhancment در دیواره ضخیم بالای 3میلیمتر می تواند دال بر بدخیمی باشد و در سندرم هیپراستیمولیشن این نما دیده نمی شود. در واقع می توان گفت در این رابطه MRI روش تشخیصی ارجح است.

شکل 1

شکل 1

دکتر علمی زاده: دکتر ملک لطفاً در مورد نقش سونوگرافی در تشخیص تورشن توضیح بفرمایید.
دکتر ملک: سونوگرافی اولین قدم تصویربرداری می باشد.
یافته های سونوگرافیک شامل بزرگی تخمدان، هتروژن بودن استرومای تخمدان و وجود فولیکولها ی متعدد محیطی در تخمدان هستند. معمولاً موقعیت مکانی تخمدان غیرطبیعی بوده و جلوتر از رحم قرار می گیرد.
در بررسی داپلر کاهش یا عدم وجود جریان خون در تخمدان نشانگر تورشن می باشد. البته از آنجا که خونگیری تخمدان از دو جهت می باشد ممکن است حتی با وجود تورشن جریان خون دیده شود. وجود جریان وریدی در زمان تورشن نشانگر زنده بودن بافت تخمدان است.
در مجموع حساسیت سونوگرافی در تشخیص تورشن تخمدان 76-46 درصد می باشد و در صورتی که یافته های مذکور کنارهم قرار گیرند حساسیت افزایش می یابد.
دکتر علمی زاده: دکتر موسوی لطفاً در مورد نحوه اداره بیمار در موارد شک به تورشن توضیح فرمایید.
دکتر موسوی: با توجه به غیراختصاصی بودن علائم، تشخیص بحث برانگیز است. هر گونه بزرگی تخمدان از جمله سندرم هیپر استیمولیشن ویا کیستهای فانکشنال تخمدان یا توده های تخمدان خصوصاً سایز بالای5 سانتی متر عامل مستعد کننده تورشن هستند. احتمال تورشن در توده های خوش خیم بیشتر از تومورهای بدخیم است.
تورشن می تواند در تخمدان نرمال هم با مکانیسم نامشخصی خصوصاً در بچه ها اتفاق افتد. در دختران پیش از منارک تورشن شایع نیست ولی در صورت وجود توده تخمدان تورشن عارضه شایعی خواهد بود. از نظر بالینی علامت کلاسیک تورشن درد شکم همراه با تهوع و استفراغ و لمس توده لگن است.
از نظر آزمایشگاهی مارکر اختصاصی جهت تشخیص تورشن وجود ندارد. ممکن است بین افزایش IL6 و تورشن رابطه وجود داشته باشد که نیاز به مطالعات بیشتری است. به هر حال تورشن یک اورژانس ژنیکولوژی است و تشخیص و درمان به موقع جهت حفظ عملکرد لوله و تخمدان ضروریست.
در نهایت تشخیص و تصمیم به جراحی بر اساس یافته های بالینی و در کنار آن یافته های سونوگرافیک است. در اکثر بیماران در سنین باروری باز کردن تورشن و حفظ تخمدان توصیه می شود.
در صورت شک به تورشن در سنین باروری خصوصاً در نوجوانان تصمیم به جراحی یکی از اورژانس های ژنیکولوژی است. این عملکرد ضمن رفع علایم بالینی به منظور حفظ بافت تخمدان و لوله الزامی است. بایستی توجه داشت که حتی در صورت ظاهر نکروز و غیرطبیعی تخمدان پس از بازکردن تورشن نبایستی اقدام به اوفورکتومی می کرد. چرا که در اکثر موارد با گذشت زمان و برقراری جریان خون بافت تخمدان مجدداً فعالیت حیاتی خود را از سر خواهد گرفت. از این رو عمل جراحی توسط لاپاروسکوپی و تورشن آدنکس به منظور برقراری جریان خون به صورت اورژانس بایستی انجام شود.
در صورت تاخیر و ایجاد نکروز در تخمدان و یا در صورت شک قوی به بدخیمی و همچنین در سنین بعد یایسگی سالپنگواووفورکتومی درمان استاندارد است.
جهت جلوگیری از تورشن مجدد در صورتی که کیست خوش خیمی وجود داشته باشد لازم است سیستکتومی شود. همچنین بهتر است اورفوروسکوپی در دخترهای جوان و بچه ها در صورتی که تورشن در تخمدانهای طبیعی اتفاق افتاده و کیست یا توده ای وجود ندارد صورت گیرد. اووفورسکپی همچنین در افرادی که یک تخمدان خود را قبلاً بدلیل تورشن از دست داده اند لازم است. ولی باید دانست که تاثیر این روش بر عملکرد باروری در دراز مدت نیاز به مطالعات بیشتر دارد.
در بیمار ما با شروع درمان هیپوتیروئیدی و برگشت سایز تخمدان احتمال تورشن مجدد کاهش می یابد.

References:
1. Jing Shu, Lili Xing, Lingyan Zhang, Suhua Fang, Hefeng Huang. Ignored adult primary hypothyroidism presenting chiefly with persistent ovarian cysts: a need for increased awareness
2. Rotmonsch S, Scommegna A Spontaneous ovarianhyperstimulation syndrome associated with hypothyroidism.Am J Obstet Gynecol1989 160, 1220-2.
3. Grumbach M, Styne D (1998) Williams text book of endocrinology. Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM,Larsen PR, editors. London: saunders, p:1593.
4. Gryngarten MG1, Braslavsky D, Ballerini MG, Ledesma J, Ropelato MG, Escobar ME. Horm Res Paediatr. Spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome caused by a follicle-stimulating hormone-secreting pituitary macroadenoma in an early pubertal girl. 2010;73(4):293-8. doi: 10.1159/000284395. Epub 2010 Mar 9.
5. Haimov-kochman R, Yanai N, Yagel S, Amsalem H, Lavy Y, Hurwitz A. Spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome and hyperreactio luteinalis are entities in continuum. Published online 8 October 2004 in Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). DOI: 10.1002/uog.1759 Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 675–678
6. Azam Sadat Mousavi, Nadereh Behtash, Malihe Hasanzadeh, Mitra ModaresGilani, Fatemeh Ghaemmaghami, Encie Shahroch, Tehrani Nejad. Spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome caused by hypothyroidismCase Report. Cancer Therapy Vol 3, 397-400, 2005
7. Ovarian and fallopian tube torsion Whitfield B Growdon, MD Marc R Laufer, MD All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Mar 2013. This topic last updated: Oct 22, 2012.
8. Breen, J, Denehy, T, et al, Glob. libr. women’s med.,(ISSN: 1756-2228) 2008; DOI 10.3843/GLOWM.10251