Cervical Neoplasia: A case Report

نویسندگان

زهره شاهوردی: جراح و متخصص زنان و زایمان، فلوشیپ انکولوژی زنان، دانشگاه شهید بهشتی
ناصر رخشانی: متخصص پاتولوژی
آذر مشهوری وایقان: کارشناس ارشد بهداشت باروری، دانشگاه تربیت مدرس

نویسنده مسئول

زهره شاهوردی
ایمیل: drshahverdi@yahoo.com

رفرانس به این مقاله

Shahverdi Z, Rakhshani N, Mashhori Vayghan A. Cervical neoplasia: A case report. Gynecologic Cancers Tumor Board 2015 May 15;2(2):41-6.

مشاهده متن کامل

مقدمه: سرطان دهانه رحم، در صورت شناسایی به موقع و درمان نئوپلازی اپیتلیالی (CIN2-3)، یک بیماری قابل پیشگیری می­ باشد. کاربرد گسترده روش­های غربالگری، این امکان را برای پزشکان فراهم نموده است تا ضایعات پیش بدخیمی و بدخیمی دهانه رحم را زودتر تشخیص داده و درمان کنند. در سال های 1950-2000 میزان سرطان دهانه رحم در زنان آمریکایی تا 70% کاهش یافت که منتج از افزایش برنامه های غربالگری و دسترسی آسان همه زنان به این برنامه ها بوده است. در زیر یک گزارش موردی از عود نئوپلازی آمده است:

معرفی بیمار

دکتر شاهوردی( ژنیکوانکولوژیست): بیمار خانم 36 ساله، G1P0 با سابقه یکبار سقط induced، مجرد و داراي شرکای جنسی متعدد به فواصل هر(0-1) 1-2 سال در 16 سال گذشته مي باشد. وی سیگار، الکل مصرف نمی کند و فقط گاهی قلیان می­کشد. جهت چكاپ ساليانه پاپ اسمیر به طریق conventional برای وی انجام شده است ( 5/1392) و نتیجه آن بر اساس سیستم Bethesda به شرح زیر می­ باشد:

Satisfactory – Atypical squamous cells cannot exclude HSIL (ASC-H)

دکتر رخشانی لطفاً پاپ اسمیر فوق را توضیح دهید.

دکتر رخشانی (پاتولوژیست): سلول­های اپیتلیالی آتیپیک (Atypical Squamous cell, ASC) ، که به دو صورت ASC-US یا ASC-H گزارش می شود بیانگر ضایعاتی است که تغییرات هسته سلول ها در حدی نمی باشد که به عنوان ضایعات نئوپلازی با درجه پایین یا بالای سلولی دسته بندی شوند. ASC-H در برگیرنده آتیپی با تغییرات سلولی درجه بالا می باشد.

دکتر شاهوردی: تقریباً در70درصد از موارد ضایعات ASC-US بعد از 24 ماه پسرفت نموده، کمتر از 10% به ضایعات اینترااپیتلیالی با درجه بالا پیشرفت کرده و کمتر از 1% به سرطان مهاجم تبدیل می شود. به هر حال در موارد HPV مثبت، زمان پسرفت طولانی تر و پیشرفت به ضایعات با درجه بالاتر سریع­تر خواهد بود، به همین دلیل بررسی HPV در این بیماران منطقی به نظر می­رسد که در این مورد بیمار مذکور با انجام تست HPV موافقت ننمود.

دو روش برخورد متفاوت در مواجهه با ASC-US مطرح شده است که در الگوریتم زیر آورده شده است و شامل تست HPV به عنوان روش برتر و یا تکرار تست بعد به عنوان روش مورد قبول است. نحوه برخورد با ASC-H نیز انجام هرچه سریع­تر کولپوسکوپی و بیوپسی از سرویکس می­ باشد.

management of women with atypical squamous cells

management of women with atypical squamous cells

لذا بیمار برای درمان، به یک مرکز انکولوژی دانشگاهی ارجاع داده شد که بلافاصله کولپوسکوپی و بیوپسی از ضایعه مشكوك در سرويكس و همچنين به علت وجود ضايعه در فورنيكس قدامي راست نمونه اي به اندازه های تقریبی 0.3*0.2*1 سانتی متر تهیه شده و به طور جداگانه در محلول فرمالین برای بررسی پاتولوژی ارسال گشته است. نتیجه پاتولوژی به صورت:

  • CIN-2
  • flat condyloma

گزارش شده است.

دکتر رخشانی: نئوپلازی های اینترااپیتلیال سرویکس (CIN) یکی از ضایعات پیش بدخیمی سرویکس می باشند که سلول های مکعبی اگزوسرویکس را درگیر می سازند. در سیتولوژی، نئوپلازی (CIN) و عفونت احتمالی با ویروس HPV را مطرح می کند که نیازمند بررسی های بیشتر با بیوپسی و تشخیص هیستولوژیک می باشد. تغییر در هیستولوژی به صورت درشت شدن هسته سلول ها، افزایش مقدار سیتوپلاسم سلولی، افزایش هیپرکرومازی و افزایش پلی مورفیسم هسته ای می باشد. با افزایش شدت CIN تعداد تقسیمات میتوزی غیر طبیعی نیز افزایش می یابد. در دیسپلازی با درجه پایین CIN1، تغییرات سلولی تقریباً در یک سوم ضخامت اپیتلیومی ایجاد می شود. CIN-2 نصف تا دو سوم سلول های اپیتلیوم و در CIN-3 تمام ضخامت اپیتلیومی دچار تغییرات سلولی می شوند.

نقش عفونت با ویروس های HPV پرخطر در پاتوژنز نئوپلازی و سرطان سرویکس به اثبات رسیده است و مشاهده ی سلولهای کایلوسیت در سیتولوژی، عفونت احتمالی با ویروس HPV را مطرح می سازد. احتمال پسرفت این ضایعات در عرض 24 ماه کمتر می باشد به طوری که تنها 35% احتمال پسرفت، 23.4% احتمال پایداری ضایعات و 1.4% پیشرفت به طرف کانسر مهاجم دارد.

شکل 1

شکل 1

اداره بیمار براساس بیوپسی CIN-2 و سابقه ASC-H در سیتولوژی چگونه است؟

دکتر شاهوردی: بر اساس دستور العمل ASCCP، در صورتی که کولپوسکوپی satisfactory باشد می توان Excision یا Ablation of T-zon را انجام داد. و در موراد unsatisfactory colposcopy باید جراحی تشخیصی(Diagnostic Excision Procedure) انجام شود. با توجه به اینکه کولپوسکوپی در مرکز دیگری انجام شده بود و از Satisfactory بودن آن اطلاعی در دست نبوده است، لذا بیمار در تاریخ 9/9/92 تحت عمل conization قرار گرفته و نمونه هایی از دیواره قدامی راست واژن، سرویکس نیز و کورتاژ اندوسرویکس تهیه و به پاتولوژی ارسال گردید.

نتیجه آزمایش پاتولوژی به صورت:

Right superior vaginal wall:

  • Benign acanthotic squamous epithelium
  • Negative for dysplasia

Cervix conization biopsy:

  • Focal low grade squamouse dysplasia (3-6 o’clock region)
  • Chronic cervicitis with regenerative changes in other areas
  • Negative for high grade dysplasia or malignancy
  • Safe margin

Endocervix curettage:

  • Chronic endocervicitis
  • Negative for dysplasia

جایگاه انجام آزمایش HPV در ضایعات ASC-H چیست؟

Managment of women with biopsy-confirmed CIN2,3

Managment of women with biopsy-confirmed CIN2,3

دکتر رخشانی : اگرچه HPV مثبت در دوره پسرفت بیماری موثر است، با این حال 90% این ضایعات از نظر HPVهای پرخطر مثبت می باشند به همین دلیل استفاده از این آزمایش در تریاژ پیگیری و بررسی این ضایعات بسیار محدود می باشد. همچنین بر اساس گایدلاین ASCCP در زنان با ASC-H صرف نظر از نتایج HPV، کولپوسکوپی توصیه می­ شد و تست Reflex HPV توصیه نمی شود.

دکتر رخشانی: پیگیری بیمار چگونه است؟

دکتر شاهوردی: بر اساس دستورالعمل ASCCP انجام سیتولوژی یا سیتولوژی – کولپوسکوپی به مدت 6 ماه بعد ضروری است. لذا برای بیمار 6 ماه بعد پاپ اسمیر Liquid base انجام شد که جواب آزمایش:

  • Satisfactory – moderate inflammation – negative for intraepithelial lesion or malignancy

    شکل 2: نئوپلازی های اینترااپیتلیال سرویکس

    شکل 2: نئوپلازی های اینترااپیتلیال سرویکس

می باشد. به بیمار توصیه شد که برای انجام مجدد تست 6 ماه بعد مراجعه نماید. در این مراجعه تست Thin prep انجام شده و نتیجه به صورت زیر می باشد:

  • Satisfactory
  • High grade squamous intraepithelial lesion ( HSIL)

جهت اطمینان از پاسخ آزمایش سیتولوژی، بازخوانی مجدد لام درخواست شد و نتیجه به صورت:

  • ASC-H in favor of high SIL including few koilocytosis

گزارش شده است. در مواجهه با این نتیجه چه باید کرد؟

Managment of women with atypical squamous cells of undetermined significance (ACS-US) on cytology

Managment of women with atypical squamous cells of undetermined significance (ACS-US) on cytology

دکتر شاهوردی: طبق دستورالعمل ASCCP، مجددا کولپوسکوپی و بیوپسی از سرویکس و نمونه برداری اندوسرویکس انجام شد. نتایج آزمایش بیمار به شرح زیر می باشد:

Cervix 12 o’clock region biopsy:

  • Chronic cervisitis
  • Negative for dysplasia

Cervix 3 o’clock region biopsy:

  • High grade squamous dysplasia
  • ( CIN-2) with HPV cytopathic effect

Cervix 5 o’clock region biopsy:

  • Low grade squamous dysplasia
  • (CIN-1) with HPV cytopathic effect

Endocervical curettage

  • Just few normal endocervical glands in mucoid material

با توجه به جواب آسیب شناسی برای بیمار جراحی مجدد به طریق LEEP انجام شد، در حین عمل Frozen درخواست گردید و نتیجه CIN-1 با حاشیه سالم گزارش گردید. نتیجه نهایی آسیب شناسی به شرح زیر می باشد:

  • Foci of low grade dysplasia with HPV cytopathic effect in most areas
  • Negative for high grade dysplasia / malignancy
  • Safe margin

دکتر شاهوردی: متاسفانه عود بیماری در مورد گزارش شده علی رغم وجود حاشیه منفی در جراحی، توصیه های پزشک مبنی بر مقاربت حفاظت شده با کاندوم و رعایت شریک جنسی منفرد در 2 سال گذشته زودتر از زمان عود در مطالعات بوده است که تامل برانگیز می باشد و مطالعات بیشتری لازم است تا عوامل احتمالی دخیل در زمان عود یا پسرفت بیماری بررسی گردد.

Level evidence:

I : evidence از حداقل یک Randomized controlled trial.

II : evidence از حداقل یک Clinical trial بدون randomized، از مطالعات کوهورت یا Cade-controlled (ترجیحاً از بیش از یک مرکز) یا از چندین مطالعه time series یا نتایج چشمگیر از تجربیات uncontrolled .

III :evidence از نظرات نویسنده­ های معتبر بر اساس تجربه بالینی، مطالعات توصیفی یا گزارشات کمیته ­ها ی تخصصی

References:
1. ASCCP (The American Society for Colposcopy & Cervical Pathology)