Ovarian Adenocarcinoma in Pregnancy: A Case Report

نویسندگان

ملیحه حسن زاده مفرد: فلوشیپ انکولوژی زنان، دانشیارگروه زنان، بیمارستان قائم، دانشگاه علوم پزشکي مشهد، ایران
زهره یوسفی: فلوشیپ انکولوژی زنان، استاد گروه زنان، بیمارستان قائم، دانشگاه علوم پزشکي مشهد، ایران
قدسیه سیدی علوی: استاد گروه زنان، بیمارستان قائم، دانشگاه علوم پزشکي مشهد، ایران
سیما کدخدایان: دانشیار گروه زنان، بیمارستان قائم، دانشگاه علوم پزشکي مشهد، ایران

نویسنده مسئول

ملیحه حسن زاده مفرد
ایمیل: hasanzademofradm@mums.ac.ir

رفرانس به این مقاله

Hassanzadeh Mofrad M, Yousefi Z, Seyedi Alavi Gh, Kadkhodayan S. Ovarian adenocarcinoma in pregnancy: A case report. Gynecologic Cancers Tumor Board 2015 May 15;2(2):32-40.

مشاهده متن کامل

معرفی بیمار
دکتر حسن زاده (ژنیکولوژیست-انکولوژیست): بیمار خانم 24 ساله با حاملگی 26 هفته به دلیل بزرگی شکم و توده تخمدان به درمانگاه اورژانس بیمارستان قائم (ع) ارجاع شد. بیمار از دو ماه قبل از تنگی نفس و بی اشتهایی و علایم گوارشی شاکی است. که در این مدت تحت درمانهای علامتی قرار گرفته است. در سونوگرافی بیمار جنین حدود 26 هفته و در تخمدان راست مجاور رحم یک توده بزرگ با اجزای کیستیک به ابعاد 80*73*40 میلی متر و در تخمدان چپ توده 60*40 میلی متر هتروژن گزارش شده است.اسیت فراوان داخل حفره شکم مشهود می باشد.
در معاینه فیزیکی اتساع شکم و مایع داخل حفره شکم وجود داشت.بیمار تاکی کارد بود.سیانوز وجود نداشت و توده بزرگ در حد گزیفویید به دست می خورد. بیمار کاندید لاپاراتومی شد و تحت عمل جراحی قرار گرفت. درهر دو تخمدان درگیری تومورال وجود داشت که سالپنگواووفورکتومی دو طرفه انجام شد و مایع آسیت تخلیه شد.

بررسی امنتوم ضایعات متاستاتیک وجود داشت و امنتکتومی انجام شد. رحم حاوی جنین حدود 26 هفته بود که حاملگی حفظ شد و عمل جراحی خاتمه یافت. پاتولوژی ادنوکارسینوم سروز در هر دو تخمدان و درگیری امنتوم گزارش شد. دو هفته پس از عمل جراحی بیمار تحت کموتراپی با تاکسول و کربوپلاتین دو سیکل قرار گرفت و در سن حاملگی 36 هفته تحت عمل جراحی سزارین قرار گرفت. حین سزارین درگیری منتشر صفاق در کف لگن وجود داشت با برش هلالی در سگمان تحتانی جنین 36 هفته با اپگار 9-10 سفالیک متولد شد. رحم برداشته شد. تومور کف لگن حذف شد.لنفادنکتومی دو طرفه لگنی انجام شد و پس از جراحی، بیمار تحت 4 دوره کموتراپی قرار گرفت.

دکتر سیدی علوی لطفاً در مورد شیوع تومورهای بدخیم تخمدان در بارداری توضیح بفرمایید.

دکتر سیدی علوی (ژنیکولوژیست): نئوپلاسم هاي بدخيم تخمدان علت شايع مرگ ناشي از سرطان در زنان هستند. اين نئوپلاسم ها علت اصلي مرگ ناشي از سرطان هاي سيستم تناسلي بوده و ميزان مرگ و مير ناشي از آنها از مجموع مرگ و مير ناشي از سرطان رحم و دهانه رحم نيز بيشتر است.1 پيش آگهي پنج ساله تقريباً 46% است.2 سرطان تخمدان در طي بارداري بسيار نادر است.
در مطالعات مختلف شيوع سرطان تخمدان در طي حاملگي از 15000/1 تا 32000/1 گزارش شده است. 4و3 ueki , ueda شيوع بالاتر 32000/1 را گزارش كرده اند.5 در مطالعه بهتاش شيوع سرطان تخمدان در زنان باردار در ايران 0.83% در هزار حاملگي گزارش شده است6 و در مطالعه دیگر شيوع آن 0.29 در هزار مورد حاملگي ذكر شده است.7
دکتر حسن زاده: دکتر یوسفی لطفاً در مورد شایعترین تومورهای تخمدان در بارداری توضیح بفرمایید.
دکتر یوسفی (ژنیکولوژیست-انکولوژیست): بطور معمول، بيشتر تومورهاي تخمدان خوش خيم هستند. معمولترين نئوپلاسم خوش خيم در حاملگي كيست تراتوم خوش خيم است كه تقريباً 3/1 تومورهاي تخمداني خوش خيم در حاملگي را تشکیل می دهد . تومورهاي تخمداني بدخيم، 3 تا 6% هستند كه نياز به جراحي دارند. شایع ترین تومور بدخيم تخمداني در حاملگي ديس ژرمينوما است. 8-11
بر اساس اغلب گزارش ها، شايع ترين سرطان تخمدان، كه در اوايل بارداري تشخيص داده مي شوند تومور ژرم سل بد خيم است. 12 در گزارش منتشر شده در ايران، نيمي از تومورها از نوع سلول زايا بوده اند. 6 در هر حال امكان بروز تمامي انواع تومورها وجود دارد. 13

دکتر حسن زاده: دکتر کدخدایان لطفاً در مورد راههای تشخیص تومورهای تخمدان در بارداری توضیح بفرمایید.
دکتر کدخدایان (ژنیکولوژیست): سرطان تخمدان در مراحل ابتدايي بدون علامت است. اما با پيشرفت بيماري علائم ظاهر مي شود كه با بسياري از حالات فيزيولوژيك در طي بارداري اشتباه مي شود.
به عنوان مثال بيماران ممكن است دچار درد شكم، ديستانسيون شكم، تهوع و استفراغ و علائم ادراري شوند كه مي توانند به طور فيزيولوژيك در حاملگي نرمال هم وجود داشته باشد.12
بنابراين اصلاً تعجب بر انگيز نيست كه زنان حامله با اين علائم براي تومورهاي تخمدان ارزيابي نمي شوند. تشخيص توده هاي تخمداني در طي بارداري، با معاينه اوليه لگن در ويزيت هاي دوران بارداري در سه ماهه اول و يا سونوگرافي اوليه يا ارزيابي دقيق در هنگام مداخله جراحي ( سزارين و يا TL) صورت مي گيرد. بهترين روش تشخيصي در طي بارداري براي تشخيص توده هاي تخمداني سونوگرافي مي باشد به همين دليل، سونولوژيست بايد در هنگام سونوگرافي بارداري توجه ويژه اي به ضمائم و آدنكسها داشته باشد.14و15
تومورمارکرهایی مانند CA-125 معمولاً در بارداری کمک کننده نیستند زیرا به دلیل بارداری افزایش دارند. الفافیتوپروتیین یک ماده مرتبط با کیسه زرده می باشد که می تواند نوع مترشحه از کیسه زرده را از نوع مترشحه از کبد با کروموتوگرافی افتراق داد.
دکتر کدخدایان: دکتر حسن زاده لطفا” در مورد درمان تومورهای تخمدان در بارداری توضیح بفرمایید.
دکتر حسن زاده: مطالعات منتشر شده، نشان مي دهد تشخيص و درمان زودرس سرطان تخمدان در طي بارداري نتايج موفقي را در زناني كه تحت درمان در طي حاملگي قرار گرفته اند، دربر دارد. درمان توده هاي تخمداني در طي بارداري بستگي به اندازه توده و خصوصيات آن دارد. اگر اندازه توده بيشتر از 10 سانتي متر باشد و يا كمپلكس باشد و يا در سونوگرافي آسيت گزارش شود و يا تا 16 هفتگي توده باقي بماند درمان جراحي است.8 اگر توده با ريسك بدخيمي پايين در سه ماهه سوم تشخيص داده شود بهترين درمان انتظار تا بلوغ جنين است. اغلب به دنبال جراحي زايمان پره ترم اتفاق مي افتد و جراحي نتايج ضعيفی دارد. شيمي درماني در سه ماهه اول به علت ريسك ناهنجاري جنين و خطر سقط، نبايد انجام شود9 ولي شيمي درماني تركيبي در سه ماهه دوم و سوم انجام مي شود.10
از نقطه نظر درماني سه ماه اول بهترين زمان تشخيص توده آدنكسي است زيرا توده ها به ندرت در طي اين مدت علائمي را بروز مي دهد. بيشتر چنين تومورهايي به وسيله سونوگرافي تشخيص داده مي شوند.با افزايش ارزيابي توسط سونوگرافي و استفاده از سزارين تنها 50% توده هاي تخمدان علامت دار مي شوند. با وجود اين به علت برخي مسائل تشخيص و درمان سرطان تخمدان در طي حاملگي مشابه با بيمار مورد بحث، به تاخير مي افتد. با توجه به اينكه ميانگين سني سرطان تخمدان 63 سال است به ندرت سرطان تخمدان در خانم باردار جوان ديده مي شود.2
همچنين وجود جنين بسياري از علايم سرطان تخمدان را در طي معاينه فيزيكي تحت تأثير قرار مي دهد. در بيمار مورد بحث با آنكه بيمار تحت مراقبتهاي پري ناتال قرار داشته اما توجهي به علائم بيمار نشده و معاينه فيزيكي صحيح انجام نگرفته است و با اينكه در طي بارداري سونوگرافي در سه ماهه اول توسط سونولوژيست انجام شده اما اشاره اي به توده آدنكس نشده بود.
بارداري بر پيش آگهي تومورهاي تخمدان تأثيري ندارد. درمان جراحي بيمار مشابه افراد غير حامله و شامل اوفوركتومي دو طرفه و مرحله بندي جراحي است.16 اگر سرطان متاستاتيك تشخيص داده شود عمل كاهنده سلول (Debalking ) مي تواند انجام گيرد و حاملگي ادامه يابد. نوع عمل جراحي بستگي به مرحله سرطان قبل از عمل، سن بارداري و تمايل بيمار براي باروري تغيير مي كند. در بیمار حامله با توده تخمدانی رد مسائل بدخیمی باید انجام گردد و در موارد مشکلات شایع غیر اختصاصی در حاملگی باید این تشخیص را مدنظر داشت .

جمع بندی سردبیر:

شکل 1

شکل 1

تومورهای اپیتلیالی تخمدان کشنده ترین تومورهای تخمدان می باشند و نوع پاپیلری سروز شایعترین تومور اپی تلیالی تخمدان است به طوریکه شیوع آن 5/16 مورد در 10 هزار نفر جمعیت جامعه در سال است. گرچه این تومور در سنین پس از یائسگی شایع تر است ولیکن در سنین باروری نیز قابل توجه می باشد. گرچه این تومور در حاملگی نادر است ولیکن از آنجاییکه بدخیم ترین تومور ژنیکولوژی در حاملگی است، پرداختن به آن جهت دسترسی بیشتر به اداره ی آن در بارداری اهمیت زیادی دارد. با تشکر از دکتر حسن زاده و همکارانش در معرفی این مورد و بحث درباره ی آن به دلیل اهمیت موضوع برآن شدیم تا جستجوی سیستماتیک اینترنتی در این خصوص انجام دهیم مقاله ای که یک مطالعه ی مروری سیستماتیک است را به دلیل اعتبار مقاله، عنوان می کنم در این مطالعه کلیه ی مقالاتی که در رابطه با pregnancy و ovarian cancer از سال 1955 تا 2013 چاپ شده اند را بررسی نموده است، هدف عمده ی بررسی outcome مادر و جنین در این مقالات بود. همانطور که در عکس شماره ی 1 می بینید از 3703 مقاله ، 102 مورد برای آنالیز نهایی انتخاب شدند و از این تعداد 43 مقاله هم به دلیل اینکه outcome به خوبی بررسی نشده بود حذف شدند و نهایتاً 63 مقاله یعنی 105 بیمار مورد ارزیابی قرار گرفتند.

Table 2: Outcomes of pregnancy complicated by epithelial ovarian cancer

Table 2: Outcomes of pregnancy complicated by epithelial ovarian cancer

خصوصیات بیمار در جدول 1 آمده است.
متوسط سن 31 سال و شایع ترین نوع پاتولوژیسروز (6/47درصد) و سپس موسینوز (6/27درصد) و بعد آندومتریوئید (5/10 درصد) شایع ترین علامت درد و در یک سوم از موارد به طور اتفاقی در معاینه یا سونوگرافی تشخیص داده شدند. Outcome حاملگی درجدول شماره 2 آمده است. نیمی از بیماران در سه ماهه ی اول بارداری تشخیص داده شدند و 3/81 درصد از این حاملگی ها منجربه تولد نوزاد زنده شد.
سقط الکتیو مهمترین علت عدم تولد زنده بود (2/72 درصد). آنچه مهم است نوزادان SGA بودند و این نوزادان تماماً آنهایی بودند که در رحم مادر شیمی درمانی دریافت کرده بودند. (جدول 3)
مالفورماسیون جنینی مرتبط به شیمی درمانی گزارش نشد. در این مطالعه 3مورد مرگ مادر(9.2 درصد) که علت مرگ ایلئوس، عفونت و عوارض ریوی پس از جراحی گزارش شد.

مقدار 2/56 درصد اداره ی بیماری به صورت انتظار (expectant management) متوسط 19هفته (33-1) بود که به ترتیب بیماران سه ماهه ی اول، دوم و سوم 72% ، 70% و 35% درمان انتظاری داشتند.
Oncologic outecome

Table 3: Oncologic Outcomes of epithelial ovarian Cancer

Table 3: Oncologic Outcomes of epithelial ovarian Cancer

در جدول شماره 3 آورده شده است.
شایع ترین عمل جراحی که در بارداری برای این بیماران انجام شده، برداشتن یکطرفه آدنکس(63درصد) و عمل همزمان هیسترکتومی+ امنتکتومی در (15درصد) و 8/20 درصد و لنفادنکتومی تنها در یک بیمار گزارش شده است.
Stage I در 63درصد از موارد و stage III در 8/24 درصد از موارد و نیمی از بیماران( 2/55 درصد) شیمی درمانی را در حین بارداری دریافت کردند. شایع ترین رژیم شیمی درمانی کاربوپلاتین و به همراه تاکسول بوده است. 43 درصد از موارد تحت عمل جراحی مجدد قرار گرفتند. شایع ترین عمل اول برداشتن آدنکس یکطرفه و در عمل دوم Cytoreductive surgery و برداشتن آدنکس مقابل بوده است. 80 درصد از کیس ها در عمل دوم هیسترکتومی شدند و حدود 20درصد رحم حفظ شد. در عمل دوم نیمی از بیماران نیز لنفادنکتومی و در 3/97 درصد از کیس ها عمل جراحی دوم optimal و تومور باقیمانده کمتر از 1 سانتی متر رسید. سوروایوال مادر در جدول 5 و عکس شماره 2 آورده شده است. عوامل موثر در پیش آگهی سن حاملگی در موقع تشخیص، هیستولوژی و مرحله بیماری بوده است و پس از آنالیز مولتی واریانت، مرحله ی بیماری مهمترین فاکتور پروگنوستیک می باشد و عواملی مثل سن مادر، جراحی با حفظ جنین، شیمی درمانی در ضمن بارداری نوع شیمی درمانی و روش زایمان- انتظار درمانی، تاثیری در سوروایوال بیماران نداشت. به هر حال یک پنجم از بیمارانی که در حاملگی با EOC کمپلیکه می شوند عوارض بدی را خواهند داشت که در این مطالعه کاهش سوروایوال بیماران بوده است و همانطور که گفته شد نیمی از بیماران در 3ماهه ی اول بارداری تشخیص داده می شود که موقعیت سختی برای تصمیم گیری از نظر پزشک و بیمار است.

Table 5: Survival analysis for epithelial ovarian cancer complicated pregnancy

Table 5: Survival analysis for epithelial ovarian cancer complicated pregnancy

حفظ باروری و ادامه ی حاملگی در اکثر بدخیمی هایی که در بارداری اتفاق می افتد و یا تشخیص داده می شود، امروز پذیرفته شده است. 19و20و21 در این مطالعه هم به طور کلی نتیجه ی جنینی و مادری خوب بوده است و عواملی مانند ادامه ی بارداری جراحی حین بارداری و شیمی درمانی در حین بارداری تاثیر زیادی بر سوروایوال نداشته است گرچه که تعداد بیماران برای این نتیجه گیری قطعاً کافی نمی باشد.
درمان کانسرهای اپیتلیالی تخمدان جراحی cytoreductive و سپس شیمی درمانی می باشد. در افراد باردار هم این قانون صدق می کند گرچه با حفظ بارداری در صورت مرحله ی بالای بیماری این جراحی با عوارض بیشتری برای مادر و جنین همراه است. شروع شیمی درمانی در حین حاملگی این فرصت را می دهد که جنین بالغ شود ضمن اینکه سوروایوال مادر نیز حفظ شود. به هر حال این شیمی درمانی با عوارضی برا ی جنین همراه در سه ماهه ی اول مالفورماسیون و سقط و در سه ماهه ی دوم و سوم SGA و Still Birth شایع تر هستند. در این مطالعه شیوع SGA 26 درصد و در جمعیت عادی 4 الی 8 درصد می باشد و SGA در آنهایی که شیمی درمانی دریافت کرده بودند به طور چشمگیری بالاتر بود. زایمان پره ترم از یافته ی مهم این نوع بارداری هاست که عمدتاً علت آن ایاتروژنیک است. به لحاظ تئوریک شیمی درمانی در حین بارداری می تواند در تکامل و رشد مغز جنین موثر باشد ولیکن بر اساس یافته های فعلی نمی توان اظهارنظر کرد. Cisplatinium از جفت عبور می کند و در غلظت بالایی در خون جنین یافت می شود ولیکن تاکسول از جفت عبور نمی کند.

Survival outcomes of epithelial ovarian cancer

Survival outcomes of epithelial ovarian cancer

به طور خلاصه، اکثر بیماران باردار که با EOC کمپلیکه می شوند با تولد نوزاد به ظاهر سالم همراه است ولیکن پزشک و بیمار باید بدانند که عوارض و مورتالیتی برای مادر و نوزاد افزایش می یابد و اداره ی این بیمار نیاز به همکاری گروه پزشکی (multi disciplinary team) بوده و ادامه ی تحقیقات درمورد outcome مادر و جنین بایستی ادامه یابد.

References:
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Cancer of the ovary. Technical Bulletin No. 141, August 2003a.
2. SEER Stat Fact Sheets. Cancer: Ovary. National Cancer Institute Web site. http://seer.cancer.gov/statfacts/html/ovary.html. Accessed September 18, 2009.
3. Zhao XY, Huang HF, Lian LJ, Lang JH. Ovarian cancer in pregnancy: a clinicopathologic analysis of 22 cases and review of the literature. Int J Gynecol Cancer. 2006;16:8–15. doi: 10.1111/j.1525-1438.2006.00422.x.
4. Machado F, Vegas C, Leon J, Perez A, Sanchez R, Parrilla JJ, Abad L. Ovarian cancer during pregnancy: analysis of 15 cases. Gynecol Oncol. 2007;105:446–50. doi: 10.1016/j.ygyno.2007.01.002.
5. Ueda M, Ueki M. Ovarian tumors associated with pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 1996;55:59–65. doi: 10.1016/0020-7292(96)02718-X.
6. Behtash N, Karimi Zarchi M, Modares Gilani M, et al: Ovarian carcinoma associated with pregnancy: A clinicopathologic analysis of 23 cases and review of the literature. BMC Pregnancy Childbirth 8:3, 2008 [PMID: 18205951]
7. Yong-Soon Kwon, Jung-Eun Mok, Kyung-Taek Lim, In-Ho Lee, Tae-Jin Kim, Ki-Heon Lee, and Jae-Uk Shim Ovarian Cancer during Pregnancy: Clinical and Pregnancy Outcome: J Korean Med Sci. 2010 February; 25(2): 230–234.
8. Dudkiewicz J, Kowalski T, Grzonka D, Czarnecki M. Ovarian tumors in pregnancy. Ginekol Pol. 2002;73:342–5.
9. Gershenson DM. Management of early ovarian cancer: germ cell and sex cord-stromal tumors. Gynecol Oncol. 1994;55:S62–72. doi: 10.1006/gyno .1994.1343.
10. Modares Gilani M, Karimi Zarchi M, Behtash N, Ghaemmaghami F, Mousavi A, Behnamfar F. Preservation of pregnancy in a patient with advanced ovarian cancer at 20 weeks of gestation: Case report and literature review. Int J Gynecol Cancer. 2007;17:1140–3.
11. Oehler MK, Wain GV, Brand A. Gynecologic malignancies in pregnancy: A review. Aust NZ J Obstet Gynecol 2003; 43:414-20.
12. Graves CR. Parker L. Ovarian tumors complicating pregnancy. Rock JA. Jones HW. Telinde’s operative gynecology. 10th ed.Lippincott Williams & wilkins. Philadelphia. 2008: vol 2. 842-850.
13. Motegi M, Takakura S, Takano H, Tanaka T, Ochiai K. Adjuvant chemotherapy in a pregnant woman with endodermal sinus tumor of the ovary. Obstet Gynecol. 2007;109(2 pt 2):537-540.
14. Zanotti KS, Belinson JL, Kennedy AW. Treatment of gynecologic cancers in pregnancy. Semin Oncol. 2000;27:686–98.
15. Boulay R, Podczaski E. Ovarian cancer complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am. 1998;25:385–99. doi: 10.1016/S0889-8545(05)70012-7.
16. Giuntoli RL II, Vang RS, Bristow RE: Evaluation and management of adnexal masses during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 49(3):492, 2006.
17. ErinnA. Blake, et al. Feto-maternal outcome of pregnancy complicated by epithelial ovarian cancer: a systematic review of literature. European journal of obstetrics & gynecology and reproductive Biology 186(2015)97-106.
18. Amant F, et al, Gynecologic cancer in pregnancy guidelines of a second international consensus meeting. Int j Gynecol cancer 2014;24:394-403.
19. Morice P.etal. cancer in pregnancy: a challenging conflict of interest. Lancet 2012;379.