Huge Leiomyoma with Massive Ascites mimicing Ovarian Cancer

نویسندگان

ستاره اخوان: فلوشیپ انکولوژی زنان و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان ولیعصر(عج)
شهلا حضرتی: رزیدنت سال چهارم زنان و زایمان دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان ولیعصر(عج)
فاطمه نیلی: متخصص پاتولوژی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان امام خمینی(ره)

 

نویسنده مسئول

ستاره اخوان
ایمیل: setare_akh@yahoo.com

رفرانس به این مقاله

Akhavan S, Hazrati Sh, Nili F. Huge Leiomyoma with Massive Ascites mimicing Ovarian Cancer. Gynecologic Cancers Tumor Board 2015 May 15;2(2):11-21.

مشاهده متن کامل

معرفی بیمار
دکترحضرتی (رزیدنت سال چهارم زنان و زایمان): بیمار خانمی 48 ساله G5دارای دو فرزند زنده و یک فرزند مردهP3 سابقه دو بار سقط (Ab2) و با سابقه ی زایمان طبیعی مورخ 5/7/93 به دلیل آسیت و بزرگی شکم با شروع از دو ماه قبل بستری شد. بیمار سابقه ی دوبار D&C (دیلاتاسیون و کورتاژ تشخیصی) را در گذشته می داد که ظاهراً در پاتولوژی آن نکته مثبتی نداشته است. به علت هیپرتیروئیدی از دو ماه قبل هم تحت درمان با متی مازول و پروپرانولول است. بیمار در سابقه ی خود هیچگونه اختلال قاعدگی و یا وجود فیبروم رحمی را ذکر نمی کرد. با BMI حدود 30 و شکم بسیار fatty داشت و آسیت زیادی درمعاینه وجود داشت، در ضمن یک توده ی حدود 10سانتی متر در قسمت فوقانی و چپ شکم دارای بالوتمان لمس می شد. در سونوگرافی مورخ 6/7/93 گزارش شده بود: آسیت فراوان در شکم و لگن دارد و توده ای huge با ابعاد 29*17 سانتیمتر با اکوی هتروژن حاوی مناطق دژنره و احتمالاً با منشاء رحم دارای چند نقطه کلسیفیه دیده می شود.

هر دو تخمدان در اطراف mass (توده) قابل مشاهده است. بیمار در تاریخ 7/7/93 تحت MRI قرار می گیرد و شواهد یک کانسر تخمدان در StageIIIc گزارش شده است. (درگیری تخمدانها و اومنتوم) در مورخ 9/7/93، tap مایع آسیت انجام شده که از نظر بدخیمی منفی بوده است. در عکس قفسه صدری نکته خاصی نداشته است. در بررسی تومورمارکرها فقط CA125=157 داشته است. بقیه¬ی تومورمارکرهای درخواست شده (CA19-9, CEA, AFP) نرمال بوده است. در پاپ اسمیر مورد خاصی نداشته است. نهایتاً در تاریخ 20/7/93 بیمار تحت عمل جراحی قرار می گیرد.در ضمن عمل جراحی مایع آسیت جهت بررسی سیتولوژیک ارسال می شود. حدود 14 لیتر مایع آسیت تخلیه می شود و بیمار تحت TAH+BSO (هیسترکتومی توتال ابدومینال و سالپنگواووفورکتومی دوطرفه) و بیوپسی اومنتوم و لنفادنکتومی لگنی (لنف نودهای بزرگ قابل لمس در حدود 2 الی 5/2 سانتی متر داشت) قرار گرفت. جواب پاتولوژی بیمار لیومیوم بود و سیتولوژی مایع آسیت هم از نظر بدخیمی منفی گزارش شد. در لنف نودها هم پاتولوژی خاصی گزارش نشد.

Table1. Causes  of ascites

Table1. Causes of ascites

دکتر حضرتی: دکتر اخوان علایم بالینی بیمار مبتلا به لیومیوم رحم آیا می تواند به این شکل باشد؟ آسیت بیمار به میزان فوق، آیا تشخیص بالینی لیومیوم رحم را مطرح می نماید؟
دکتر اخوان (ژنیکولوژیست-انکولوژیست): مسلماً بیمار در سابقه ی خود خونریزی های غیرطبیعی داشته که به همان دلیل تحت D&C قرار گرفته است. متاسفانه در شرح حال بیمار، از سونوگرافیهای سالهای قبل ذکری نشده است ولی احتمالاً قبلاً هم بیمار میوم رحمی داشته و این میومها به تدریج بزرگتر شده اند. علل آسیت به شکل زیر طبقه بندی شده است. (جدول شماره 1 و 2 )

علل نادر وجود آسیت هم به این شکل مطرح شده است:
متاسفانه آنالیز مایع آسیت ذکر نشده است و در آنالیز باید فاکتورهای زیر بسته به تشخیص موردنظر بررسی شود. تشخیص های افتراقی و روش بررسی آسیت در الگوریتم جدول 3 شده است:

Table 2. Rare Causes of ascites

Table 2. Rare Causes of ascites

در مواردی که آسیت به میزان زیاد وجود داشته باشد تشخیص لیومیوم رحمی کمتر مطرح می شود و این بیمار هم به همین دلیل تحت بررسیهای تشخیصی بیشتر قرار گرفته است. لیومیوم های رحمی شایع ترین تومور لگنی در زنان هستند.(2و1) در 77درصد از نمونه های رحمی پس از هیسترکتومی یافت می شوند. هرچند رشد این تومورها وابسته به استروئیدهای گنادی است ولی این هورمونها اساساً مسئول تولید این تومورها نیستند.
لیومیومها قبل از بلوغ دیده نمی شوند ولی گاهاً در افراد مسن دیده می شوند. در منوپوز اغلب ولی نه همه آنها تحلیل می روند. (5و4و2)
علایم بالینی را می توان به طور کامل به سه دسته تقسیم کرد:
1) خونریزی قاعدگی شدید یا طولانی مدت
2) فشار و درد لگنی
3) اختلالات تولید مثل(سقط و یا نازایی)

Table 3. Tests performed on ascetic fluid

Table 3. Tests performed on ascetic fluid

علایم بیمار بستگی دارد به عواملی مثل: تعداد، سایز و محل میومها(7) سایز تومورها ممکن است از میکروسکوپی تا دهها سانتی متر متغیر باشد.(3و6) خونریزی بین قاعدگی ها یا خونریزی پس از یائسگی از مشخصات میوم های رحمی نبوده و باید آندومتر را از نظر بدخیمی بررسی کرد.(2)
تنها مسئله در این بیماروجود آسیت فراوان بوده است که احتمال پروسه های التهابی همچون PID را باید در نظر داشت.
دکتر حضرتی: دکتر نیلی ممکن است درمورد طبقه بندی پاتولوژیک لیومیوم و روش تشخیص آن از سارکوم و همچنین نتایج پاتولوژی این بیمار توضیح دهید.
دکتر نیلی(متخصص پاتولوژی): لیومیوم، تومور بسیار شایع رحم و دارای شیوع کلی 4 الی 11 درصد می باشد. این شیوع در سنین بالای 50سال به بیش از 40درصد افزایش می یابد. بسیاری از موارد لیومیوما کوچک و بدون علامت بوده و در یک مطالعه دیده شده در بررسی میکروسکوپی 100مورد هیسترکتومی 77 مورد از آن ها دارای لیومیوم بوده اند. از نظر ماکروسکوپی لیومیوم ها توده های گرد با حدود مشخص، سطح مقطع یکنواخت، کرم سفیدرنگ می باشند.
به طورکلاسیک در بررسی میکروسکوپی، تکثیر سلول های عضله ی صاف به صورت باندل های متقاطع در یک زمینه بافت همبندی پرعروق دیده می شود. سلولهای نئوپلاستیک فاقد آتیپی و یا دارای آتیپی اندک و فوکال بوده و میتوز کمتر از 10 عدد در 10HPF دیده می شود. به طور مشخص نکروز تومورال کوآگولاتیو وجود ندارد. در 65 درصد از لیومیوم ها تغییرات ثانویه ایجاد شده و منجربه ایجاد واریانت های مختلف از لیومیوم می شود. این تغییرات شامل دژنراسیون هیالن (63درصد)، تغییرات myxoid (19درصد)، کلسیفیکاسیون (8درصد)، تغییرات کیستیک (4درصد) و متاپلازی بافت چربی(3درصد) می باشد.
Red degeneration

Table 4: Differential diagnosis of ascites

Table 4: Differential diagnosis of ascites

: در ماکروسکوپی با سطح مقطع هوموژن قرمز قهوه ای رنگ و قوام نرم مشخص می شود. در بررسی میکروسکوپی نکروز ایسکمیک گسترده دیده می شود. این تغییر به علت رشد سریع لیومیوم به علت مواجهه با مقادیر بالایی از هورمون ها مثلاً در حاملگی یا پس از مصرف داروهای کنتراسپتیو ایجاد می شود.
Hydropic degeneration: به علت تجمع مقدار زیادی مایع خارج سلولی معمولاً همراه با تجمع کلاژن ایجاد می شود. در بررسی ماکروسکوپی، لیومیوم دارای قوام نرم با سطح مقطع غیریکنواخت حاوی نواحی با قوام موکوئید و نواحی کیستیک حاوی مایع شفاف دیده می شود. در بررسی میکروسکوپی این تومور، به جای فاسیکل های ضخیم سلول های عضله صاف، باندل های باریک عضلانی در یک استرومای شدیداً ادماتو دیده می شود.
Myxoid Liomyoma به علت تجمع موکوپلی ساکاریدها در استرومای تومور ایجاد می شود و در تشخیص افتراقی بیمار ما نیز قرار دارد. در بررسی میکروسکوپی نمونه حاصل از هیسترکتومی به بیمار مورد بحث استرومای شدیداً ادماتو و هیدروپیک بین سلولهای عضله صاف با ظاهر نرمال بدون آتیپی، میتوز و نکروز قابل ملاحظه دیده می شد که مطابق با لیومیوم با تغییرات هیدروپیک و دژنراتیو وسیع می باشد. هر عاملی که منجربه تحریک پریتوئن شود می تواند باعث ایجاد آسیت شود. در این بیمار التهاب حاد داخل حفره ی شکم منجربه ایجاد آسیت فراوان شده است.

دکتر حضرتی: دکتر اخوان لطفا روشهای تشخیصی را در این بیمار توضیح دهید.
دکتر اخوان: زمانی که بر اساس شواهد بالینی، شرح حال کلینیکی و یا معاینه، ظن بالینی پزشک، میوم رحم باشد، تصویربرداری(imaging) یا هیسترسکوپی برای رد احتمال سایر توده های رحمی یا تخمدانی مفید هستند. توموگرافی کامپیوتری کاربرد کلینیکال ناچیزی در مشخص کردن کل فیبروئیدها در ارتباط با آندومتر یا میومتر دارد.(8)
اولتراسوند: سونوگرافی ترانس واژینال حساسیت بالایی برای تشخیص میومهای رحمی کمتر از 10هفته دارد. (100-95 درصد)
لوکالیزاسیون فیبروئیدها در رحم های بزرگتر یا وقتی که تومورهای متعددی وجود دارد، محدود است.(9)
Saline infusion sonography(SIS) یا سونوهیستروگرافی ویژگیهای گسترش به داخل کاویته ی آندومتریال را توسط میوم های ساب موکوزمشخص می نماید و کلسیفیکاسیون داخل فیبروئید ها عمدتاً نکروز را بیان می کند.

MRI

شکل 1: لیومیوم ایجاد کننده التهاب حاد و آسیت فراوان

شکل 1: لیومیوم ایجاد کننده التهاب حاد و آسیت فراوان

بهترین روش تشخیصی برای مشاهده سایز و محل میومهای رحمی می باشد. MRI می تواند بین میوم آدنومیوز و آدنومیومها افتراق تشخیصی دهد. همچنین در افتراق میوم ها و لیومیوسارکومهای رحمی و قبل از اقدام به آمبولیزاسیون شریان رحمی می توان از آن استفاده کرد. زیرا قبل از UAE الگوی تصویر حاصله می تواند پیامد آمبولیزاسیون را پیشگویی کند. (10و11)

دکتر حضرتی: دکتر اخوان آیا علایم بالینی بیمار تشخیص سارکوم رحمی را مطرح نمی نماید؟

دکتر اخوان: موضوعی که در گذشته آموزش داده می شد این بود که رشد سریع توده ی رحم (یعنی افزایش سایز رحم تا حد 6هفته حاملگی در طی یک سال)(12)یک علامت سارکوم رحم است. با این حال به نظر می رسد که بسیاری زنان با رشد سریع رحمی یا توده ی رحمی سارکوم رحمی ندارند.

این امر که رشد سریع توده ی رحمی علامت سارکوم رحم است به آن زمانی بر­می­گردد که تنها معاینه ی لگنی برای ارزیابی سایز رحم بکار برده می شد. (13)

با روشهای جدید تصویربرداری، مشخص شده که در زنان سنین بارداری رشد و تحلیل به میزانهای مختلف در یک خانم محتمل است (14-17) رشد سریع هم در میوم رحم و هم در سارکوم ممکن است روی دهد.(12) تنها نکته در بیمار وجود آسیت همراه بوده که شک به کارسینوسارکومای رحمی را می توانسته ایجاد نماید.

دکتر حضرتی: آیا تومورمارکرها در تشخیص بیمار کمک کننده می باشد؟

دکتر اخوان: همین طور که در این بیمار می بینیم با CA125=157 که هم به نفع تومورهای اپیتلیالی تخمدان و هم در بیماریهای خوش خیم لگنی مثل PID و میوم­های رحمی بالا می­باشد و بنابراین تومورمارکر در این مورد Diagnostic نمی باشد.

دکتر حضرتی: آیا در چنین مواردی مثل بیمار ما Frozen section, FS می تواند کمک نماید؟

دکتر اخوان: به علت آتروفیک بودن تخمدانها و ظاهر نرمال آنها، شکی به کانسر اپیتلیالی تخمدان وجود نداشت و فقط شک تشخیصی مابین میوم و لیومیوسارکوم رحمی بود. در این موارد، FS نمی تواند سارکوم رحمی را رد نماید. نواحی مختلفی باید جهت تشخیص صحیح، نمونه برداری شود در حالی که در FS براساس نمونه های محدود، پاسخ داده می شود. در نتیجه احتمال منفی کاذب وجود دارد. در ارزیابی پاتولوژیک بعد از عمل سه کرایتریا برای تشخیص سارکوم رحمی وجود دارد:

  1. اندکس میتوتیک
  2. آتیپی سلولی
  3. نواحی ژئوگرافیک نکروز کوآگولاتیو جدا از تومور زنده(18و19)

دکتر حضرتی: آیا ریسک فاکتورهای خاصی برای سارکوم رحمی وجود دارد؟

دکتر اخوان: بلی، نادربودن سارکوم رحمی انجام مطالعات وسیع را برای مشخص کردن فاکتورهای خطر مشکل کرده ولی بطورخلاصه عوامل زیر موثرند:

  1. افزایش سن: سن متوسط تشخیص60 سالگی بوده و با این حال مواردی در زنان جوان حتی 20 سالگی گزارش شده است.(20)
  2. نژاد: در سیاهپوستان 2برابر سفیدپوستان لیومیوسارکوم مشاهده می شود.( 21و22)
  3. تاموکسیفن: استفاده طولانی مدت از تاموکسیفن (5سال یا بیشتر) ممکن است با افزایش ریسک ابتلا به سارکوم رحمی همراه باشد(23-24)
  4. رادیوتراپی لگنی: سابقه ی رادیاسیون لگنی ممکن است این خطر را افزایش دهد. این رابطه با کارسینوما قوی تر است.(25)
  5. شرایط ژنتیکی: شرایط توارثی زیر همراه با افزایش خطر سارکوم رحم همراه است:

الف) سندرم لیومیوماتوزیس ارثی و رنال سل کارسینوما که یک سندرم نادر اتوزومال دومینانت است که در موتاسیون هیدراتاز فومارات، آنزیمی در سیکل Krebs ، که در آن اعضای فامیل مبتلا لیومیومهای رحمی و پوستی و یک رنال سل کارسینومای پاپیلری مهاجمی شوند.(26و27)

ب) بیمارانی که پس از درمان رتینوبلاستوما در کودکی بقا داشته اند،در خطر بالاتری برای ابتلا به سارکومهای مختلف از جمله سارکوم رحمی هستند.(28)

  1. سایر ریسک فاکتورها: اطلاعات کافی درمورد تعداد زایمان، سن منارک و یا منوپوز موجود نیست(29)

بیمار ما هیچ کدام از ریسک فاکتورهای شناخته شده­ی فوق را نداشت.

پسودومیگزسندرم (pseudo-meigssyndrome) یک سندرم نادر همراه با تومورهای لگنی است که با آسیت و هیدروتوراکس خود را نشان می دهد. مطالعات نشان داده که فاکتور رشد آندوتلیال عروقی  vascular endothelial growth factor و اینترلوکین6 (interleuin-6) نقش مهمی در پاتوژنزسندرم میگز ایفا می کند.(30)

تومورهای همراه با پسودومیگز سندرم معمولا در ژنیتالیای زنان یافت میشوند.لیومیوم رحم شایعترین عامل گزارش شده پسودومیگز سندرم است.بیماری معمولا بشکل اتساع شکم با رشد پیشرونده تومور و آسیت تظاهر می کند، ممکن است دیسترس تنفسی ناشی از پلورال افیوژن وجود داشته باشد.

دژنرسانس کیستیک به عنوان یک عارضه ادم در حدود 4% موارد گزارش شده است. در بررسی­های آزمایشگاهی افزایش CA125 ناشی از تحریک پریتوان دیده می شود.(31)

سندرم میگز به قدری نادر است که در جدول تشخیصی های افتراقی مربوط به آسیت نیز نیامده است و در این بیمار در عرض 6هفته شکم بیمار کوچک شد و آسیت از بین رفت و تومورمارکر نرمال شد و حال عمومی بهتر شد.

دکتر حضرتی: آیا در صورت میکس سندرم که فیبروم رحم همراه با آسیت باشد امکان میومکتومی و حفظ رحم می باشد؟

دکتر اخوان: درمورد بیمار ما هیچگونه مشکلی در تصمیم گیری برای انجام هیسترکتومی باتوجه به سن بیمار و عدم لزوم حفظ باروری وجود نداشت، بعلاوه همانطور که تصاویر رحم بیمار نشان میدهد، انجام میومکتومی در این بیمار به نظر معقول نمی رسید. در مواردی که سن بیمار پایین باشد و حفظ باروری اهمیت داشته باشد، گزارشات مشابه کم است. اما در این موارد به نظر من اگر در بیمار ضمن لاپاراتومی با میوم رحم مواجه شدیم طبیعتاً باتوجه به اینکه پاتولوژی حین عمل در مورد میوم رحم کمک کننده نیست بهتر است بیمار میومکتومی شده و نهایتاً بر اساس جواب پاتولوژی در مرحله ی بعد بیمار تحت هیسترکتومی قرار می گیرد ولی همچنان که اشاره شد در اغلب موارد گزارش شده بیمار در شرایطی قرار داشته که هیسترکتومی انجام پذیر بوده است. 32و33

References:
1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:100.
2. Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981; 36:433.
3. http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm393576.htm (Accessed on April 18, 2014).
4. Parker WH, Fu YS, Berek JS. Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing leiomyoma. Obstet Gynecol 1994; 83:414.
5. Leung F, Terzibachian JJ, Gay C, et al. [Hysterectomies performed for presumed leiomyomas: should the fear of leiomyosarcoma make us apprehend non laparotomic surgical routes?]. Gynecol Obstet Fertil 2009; 37:109.
6. Takamizawa S, Minakami H, Usui R, et al. Risk of complications and uterine malignancies in women undergoing hysterectomy for presumed benign leiomyomas. Gynecol Obstet Invest 1999; 48:193.
7. Kamikabeya TS, Etchebehere RM, Nomelini RS, Murta EF. Gynecological malignant neoplasias diagnosed after hysterectomy performed for leiomyoma in a university hospital. Eur J Gynaecol Oncol 2010; 31:651.
8. Cohen SL, Greenberg JA, Wang KC, et al. Risk of Leakage and Tissue Dissemination With Various Contained Tissue Extraction (CTE) Techniques: An in Vitro Pilot Study. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21:935.
9. Einarsson JI, Cohen SL, Fuchs N, Wang KC. In-bag morcellation. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21:951.
10. http://www.ethicon.com/healthcare-professionals (Accessed on April 30, 2014).
11. http://www.reuters.com/article/2014/07/30/jj-withdrawal-idUSL2N0Q536P20140730?type=companyNews&feedType=RSS (Accessed on July 31, 2014).
12. Parker WH, Fu YS, Berek JS. Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing leiomyoma. Obstet Gynecol 1994; 83:414.
13. MONTAGUE AC, SWARTZ DP, WOODRUFF JD. SARCOMA ARISING IN A LEIOMYOMA OF THE UTERUS: FACTORS INFLUENCINGPROGNOSIS. Am J Obstet Gynecol 1965; 92:421.
14. Baird DD, Garrett TA, Laughlin SK, et al. Short-term change in growth of uterine leiomyoma: tumor growth spurts. Fertil Steril 2011; 95:242.
15. DeWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE, et al. Natural history of uterine polyps and leiomyomata. Obstet Gynecol 2002; 100:3.
16. Peddada SD, Laughlin SK, Miner K, et al. Growth of uterine leiomyomata among premenopausal black and white women. Proc Natl Acad Sci U S A 2008; 105:19887.
17. Kawamura N, Ito F, Ichimura T, et al. Transient rapid growth of uterine leiomyoma in a postmenopausal woman. Oncol Rep 1999; 6:1289.
18. Bell SW, Kempson RL, Hendrickson MR. Problematic uterine smooth muscle neoplasms. A clinicopathologic study of 213 cases. Am J Surg Pathol 1994; 18:535.
19. Quade BJ, Wang TY, Sornberger K, et al. Molecular pathogenesis of uterine smooth muscle tumors from transcriptional profiling. Genes Chromosomes Cancer 2004; 40:97.
20. Giuntoli RL 2nd, Metzinger DS, DiMarco CS, et al. Retrospective review of 208 patients with leiomyosarcoma of the uterus: prognostic indicators, surgical management, and adjuvant therapy. Gynecol Oncol 2003; 89:460.
21. Jason Wright, Columbia University, personal communication, Aug 4, 2014.Wright JD, Tergas AI, Burke WM, et al. Uterine pathology in women undergoing minimally invasive hysterectomy using morcellation. JAMA 2014; 312:1253.
22. Wickerham DL, Fisher B, Wolmark N, et al. Association of tamoxifen and uterine sarcoma. J Clin Oncol 2002; 20:2758. Wysowski DK, Honig SF, Beitz J. Uterine sarcoma associated with tamoxifen use. N Engl J Med 2002; 346:1832.Moinfar F, Azodi M, Tavassoli FA. Uterine sarcomas. Pathology 2007; 39:55.
23. Brooks SE, Zhan M, Cote T, Baquet CR. Surveillance, epidemiology, and end results analysis of 2677 cases of uterine sarcoma 1989-1999. Gynecol Oncol 2004; 93:204.http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm393576.htm (Accessed on April 18, 2014).
24. Schwartz LB, Diamond MP, Schwartz PE. Leiomyosarcomas: clinical presentation. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:180.Dinh TA, Oliva EA, Fuller AF Jr, et al. The treatment of uterine leiomyosarcoma. Results from a 10-year experience (1990-1999) at the Massachusetts General Hospital. Gynecol Oncol 2004; 92:648.
25. Tsikouras P, Liberis V, Galazios G, et al. Uterine sarcoma: a report of 57 cases over a 16-year period analysis. Eur J Gynaecol Oncol 2008; 29:129.Meyer WR, Mayer AR, Diamond MP, et al. Unsuspected leiomyosarcoma: treatment with a gonadotropin-releasing hormone analogue. Obstet Gynecol 1990; 75:529.
26. Joyce A, Hessami S, Heller D. Leiomyosarcoma after uterine artery embolization. A case report. J Reprod Med 2001; 46:278.Common AA, Mocarski EJ, Kolin A, et al. Therapeutic failure of uterine fibroid embolization caused by underlying leiomyosarcoma. J Vasc Interv Radiol 2001; 12:1449.
27. D’Angelo A, Amso NN, Wood A. Uterine leiomyosarcoma discovered after uterine artery embolisation. J Obstet Gynaecol 2003; 23:686.
28. Loong EP, Wong FW. Uterine leiomyosarcoma diagnosed during treatment with agonist of luteinizing hormone-releasing hormone for presumed uterine fibroid. Fertil Steril 1990; 54:530.
29. Papadia A, Salom EM, Fulcheri E, Ragni N. Uterine sarcoma occurring in a premenopausal patient after uterine artery embolization: a case report and review of the literature. Gynecol Oncol 2007; 104:260.
30. Milman D, Zalel Y, Biran H, et al. Unsuspected uterine leiomyosarcoma discovered during treatment with a gonadotropin-releasing hormone analogue: a case report and literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 76:237.
31. Oquma T,Yamasaki N,Nakanishi K,et al. Pseudo-meigs,   syndrome associated with hydropic degeneration uterine leiomyoma; case report. J Obstet Gynecol Res 2014, April;40(4):1137-40.
32. Chourmuzi D,papadopoulo E,Drevelegas A,Magnetic resonance imaging finding in pseudo-meigs, syndrome associated with a large uterine leiomyoma :a case report,J  Case Reports,2012.4:120.
33.Berhan Y, Isehak A, Lege sso s, Tegage B. Pseudomeig. Syndrome: parasitic Leiomyoma with ascites in a 52 years old lady. Ethiop Med J. 2003 Oct;(4):363-6.
34.Fredric Amant, Charlot Gabriel MD, Drik Timmerman, Ignace Vergot. Pseudo-Meiga syndrome caused by a hydropic degenerating uterine Leiomyoma with elevated CA125. Gynecologic Oncology 83, 153-157(2003).