Endometrial Cancer and Recurrence

نویسندگان

فاطمه توسلی: متخصص زنان و زایمان، دانشیار دانشگاه علوم پزشکی مشهد، بیمارستان امام رضا (ع)
ملیحه حسن زاده مفرد: فلوشیپ انکولوژی زنان، دانشیار دانشگاه علوم پزشکی مشهد، بیمارستان قائم (عج)
قدسیه سیدی علوی: متخصص زنان و زایمان، استاد دانشگاه علوم پزشکی مشهد، بیمارستان قائم (عج)
نوریه شریفی: پاتولوژیست، دانشیار دانشگاه علوم پزشکی مشهد، بیمارستان قائم (عج)
فاطمه همایی شاندیز: رادیوتراپیست، دانشیار دانشگاه علوم پزشکی مشهد، بیمارستان قائم (عج)
زهره یوسفی رودسری: فلوشیپ انکولوژی زنان، استاد دانشگاه علوم پزشکی مشهد، بیمارستان قائم (عج)

نویسنده مسئول

زهره یوسفی رودسری
ایمیل: yousefiz@mums.ac.ir

رفرانس به این مقاله

Tavasoli F, Hassanzadeh Mofrad M, Seyedi Alavi Gh, Sharifi N, Homaei Shandiz F, Yousefi Roudsari Z. Endometrial Cancer and Recurrence. Gynecologic Cancers Tumor Board 2013 May 15;1(1):69-78. [Persian]

مشاهده متن کامل

معرفی بیمار
دکتر یوسفی
(ژنیکولوژیست-انکولوژیست) : خانم 54 ساله مولتی پار به دنبال خونریزی واژینال از سه ماه قبل به کلینیک تومور دانشگاه علوم پزشکی مشهد مراجعه نمود. بیمار خانم با وزن بالا (95 کیلوگرم) با سابقه فشارخون و دیابت و بیماری قلبی بود که تحت درمان دارویی بود ولی سابقه فامیلی از بیماری خاصی را ذکر نمی کرد. بیمار سه سال قبل به علت خونریزی واژینال تحت عمل جراحی هیسترکتومی و سالپنگواووفورکتومی یک طرفه قرار گرفته بود که گزارش هیستوپاتولوژی آن آدنوکارسینوم آندومتر با تهاجم به میومتر تا نزدیک سروز و هم چنین درگیری غدد سرویکال بود (بر اساس2010 FIGO staging درکاتگوری Stage IB بود) ولی برای بیمار علیرغم مراجعه به متخصص رادیوتراپی هیچ گونه درمانی توصیه نشده بود و بیمار هم جهت فالوآپ سریال مراجعه نکرده بود. درمعاینه واژینال درقسمت فوقانی کاف واژن توده ای به ابعاد 6×5 سانتیمتر وجود داشت که شدیداً به کاف واژن و جدار لگن چسبندگی داشت. بیوپسی از توده برداشته شد و گزارش پاتولوژی آن آدنوکارسینوما آندومتریوئید بود.

جهت بیمار سی تی اسکن شکم و لگن درخواست شد. درنمای سی تی اسکن لنفادنوپاتی لگنی و پاراآئورت گزارش شد. لذا در حال حاضر به علت عدم امکان جراحی بدون residual disease و احتمال چسبندگی به جدار لگن و از طرفی به علت بیماری مدیکال (دیابت و هیپرتنشن) بیمار به بخش رادیوتراپی ارجاع شد و تحت اشعه درمانی داخلی وخارجی قرار گرفت. درحال حاضر در فالوآپ مکرر (فعلاً ماه) هیچ گونه شواهدی دال برعود بیماری دیده نشده است.

دکتر علوی(ژنیکولوژیست): به طور خلاصه با عود کانسر آندومتر دریک خانم 54 ساله مواجه هستیم. به نظر شما روش برخورد صحیح با این نوع بیماران چگونه است؟

دکتر حسن زاده (ژنیکولوژیست-انکولوژیست): کانسر آندومتر چهارمین کانسر شایع در خانم ها پس از سرطان پستان، ریه و کولورکتال می باشد و بر حسب منطقه جغرافیایی این شیوع متفاوت است. اکثر بیماران با کانسر آندومتر با شکایت خونریزی واژینال که عمدتاً پس از یائسگی دیده می شود مراجعه می نمایند. این کانسر اکثراً در مراحل اولیه یعنی در موقعی که بیماری محدود به رحم است تشخیص داده می شود.

از نظر کلینکوپاتولوژی دو نوع کانسر آندومتر وجود دارد :

  1. کانسر آندومتریال آندومتروئید، این نوع کانسر آندومتر در اثر استروژن unoppose به وجود می آید به طوری که دیده شده در افرادی که استروژن استفاده می کنند خطر کانسر آندومتر 10-2 برابر افزایش می یابد. به همین دلیل در افراد چاق به علت استروژن بالا ناشی از آروماتیزه شدن آندروستندیون در چربی های محیطی به استروژن، شیوع سرطان آندومتر بیشتر می شود و همچنین تاموکسی فن احتمال کانسر آندومتر را 5/7 برابر بیشتر می کند .(1.6/1000 vs 0.2/1000) (1)

گرچه اکثر کانسرهای آندومتر اسپورادیک هستند ولیکن در بعضی از افراد استعداد ژنتیکی برای این کانسر وجود دارد. شایعترین سندرم ژنتیکی که با کانسر آندومتر همراه است. (HNPCC) سندروم نان پولیپوزیس کولورکتال است که یک بیماری ارثی اتوزومال دومینانت می باشد و موتاسیون در یکی از ژن های ترمیم کننده از قبیل  MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 رخ می دهد. (2و3) خطر بروز کانسر آندومتر در افراد ناقل این موتاسیون ژنی40 الی 60 درصد می باشد.(4 و5)

  1. نوع 2 کانسر آندومتر وابسته به استروژن نمی باشد و اگرسیوتر است و در واقع از نظر پاتولوژیک، نان آندومتریوئید می باشند مثل clear cell، پاپیلری سروز و کارسینوسارکوم رحم. برای تشخیص کانسر آندومتر نیاز به نمونه بافتی به صورت بیوپسی و یا D&C می باشد. سونوگرافی واژینال، حساسیت بالا و ویژگی پائینی در تشخیص کانسرآندومتر دارد. به هر حال امروزه بیوپسی جایگزین D&C شده است و در صورت امکان، هیستروسکوپی دقیقترین روش است. از روش های تصویربرداری دیگر مثل MRI برای تشخیص میزان تهاجم به میومتر و یا درگیری سرویکس و یا متاستاز به غدد لنفاوی می توان استفاده کرد که البته در صورتی که نتیجه نمونه گیری از آندومتر، گرید تومور را بالا نشان دهد و یا در معاینه مشکوک به مرحله پیشرفته بیماری شویم بایستی از MRI به منظور presurgical staging استفاده کرد که درآن صورت برای نوع جراحی می توان طراحی مناسب تری کرد.

دکتر حسن زاده: نظرتان در مورد pre surgical staging چیست؟

دکتر یوسفی: درگیری غدد لنفاوی مهمترین پروگنوستیک فاکتور در کانسر آندومتر است.(6) عوامل موثر در انتشار و متاستاز به غدد لنفاوی لگنی و پاراآئورتیک شامل: گرید تومور، میزان تهاجم به میومتر، درگیری فضاهای لنفی- عروقی و درگیری استرومای سرویکس می باشد که البته علاوه بر این موارد، سن و مرحله ی بیماری نیز از فاکتورهای پروگنوستیک مهم می باشند.(7و 8) لذا برای پی بردن به مرحله ی دقیق بیماری برای تصمیم گیری در مورد درمان های کمکی نیازمند به یک surgical staging می باشیم.

دکتر توسلی (ژنیکولوژیست): دکتر علوی لطفاً در مورد surgical staging بیشتر توضیح دهید.

دکتر علوی: درحقیقت surgical staging به منظور برداشتن کامل تومور و تعیین وسعت گسترش بیماری است که در سال 1988، FIGO آن را معرفی کرد و شامل هیسترکتومی به همراه برداشتن لوله های رحمی و تخمدان ها، گرفتن سیتولوژی از پریتوئن، امنتکتومی در بعضی از انواع هیستولوژیک و لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک می باشد. در دهه ی اخیر، درمان کانسرآندومتر دچار تغییرات زیادی شده است و چالش های متعددی در نحوه درمان بیماران مطرح است که یکی از آن موارد نقش لنفادنکتومی است.

Table 1 . International Federation of Gynecology and Obstetrics staging system for endometrial cancer, 2009

Table 1 . International Federation of Gynecology and Obstetrics staging system for endometrial cancer, 2009

گرچه راه انتشار تومور آندومتر از طریق غدد لنفاوی می باشد ولیکن چون این بیماران اکثراً چاق هستند و موربیدیتی همراه مثل دیابت و یا فشارخون و … نیز دارند و لنفادنکتومی، خود نیز همراه با عوارض درازمدت مثل لنف ادم و کمر درد و … می باشد. لذا امروز، نقش لنفادنکتومی در کانسر آندومتر یکی از چالش های درمان این کانسر است به

طوری که بعضی معتقدند که لنفادنکتومی فقط در بیماران High Risk انجام می شود. به هر حال در سال 2009، تغییراتی در surgical staging بیماران کانسرآندومتر داده شده است.(9) (table1)

دکتر توسلی: دکتر یوسفی ممکن است در مورد جراحی این بیماران شما بیشتر توضیح دهید. آیا شما در همه بیماران surgical staging را انجام می دهید؟

دکتر یوسفی: در کانسر آندومتر بیماران عمدتاً 3 دسته هستند: دسته ای که بیشترین تعداد بیماران را شامل می شود که بیماران Early Stage هستند. دسته دوم   locally advanced و دسته سوم بیماران متاستاتیک هستند و من مایلم نحوه درمان را بر اساس این تقسیم بندی پیش ببرم.

بیماران Early Stageیا Stage I بر اساس معاینه و روش های تصویربرداری، درمان استاندارد می شوند که شامل هیسترکتومی کامل به همراه برداشتن تخمدان ها و لوله های رحمی دو طرفه با یا بدون لنفادنکتومی رحم بایستی در اطاق عمل و یا توسط Frozen Section از نظر میزان عمق تهاجم به میومتر مورد ارزیابی قرار گیرد. مطالعات نشان داده که ارزیابی چشمی در اطاق عمل در بیش از 90% موارد با نتیجه نهایی مطابقت دارد.

طبق اطلاعات فعلی در مورد نقش لنفادنکتومی در مطالعات رتروسپکتیو نشان داده شده که لنفادنکتومی وسیع در بقای بیماران موثرتر است (10 تا 12 سال)، اما دو مطالعه ی اخیر راندومایز RCT(13و14) نشان داده که بقای بیماران با لنفادنکتومی بهتر نشده است، به طوریکه یکی از این مطالعات یعنی از ASTEC[1] که بیش از 1400 بیمار با کانسر آندومتر تحت هیسترکتومی و سالپنگواووفورکتومی دوطرفه با یا بدون لنفادنکتومی قرار گرفتند و پس از جراحی دومینRandomization نیز صورت گرفت، عده ای رادیوتراپی لگنی دریافت کردند و عده ای هیچ گونه درمان

اضافی دریافت نکردند (البته یادآور می شویم که حدود 50 درصد از کل بیماران براکی تراپی شدند). محققین گزارش دادند که لنفادنکتومی تاثیری در بقای کلی و یا زمان عود ندارد.(14) گرچه انتقادات زیادی به روش تحقیق این مطالعه وارد شده است، کیفیت لنفادنکتومی در این بیماران مورد سوال است.(15)

Table 2. National Comprehensive Cancer Network recommendations for the adjuvant treatment of endometrial cancer, 2011

Table 2. National Comprehensive Cancer Network recommendations for the adjuvant treatment of endometrial cancer, 2011

بنابراین توصیه می کنیم ضمن عمل به صورت لمس، غدد بزرگ شده و مشکوک برداشته شود و اگر غدد به نظر مشکوک نمی رسید در این حالت با وجود شرایط زیر لنفادنکتومی اندیکاسیون دارد:

  1. تهاجم به بیشتر از 50% از ضخامت میومتر
  2. وجود تومور در ناحیه ی ایسم سرویکس
  3. در صورت پاتولوژی clear cell ، سروز، غیر دیفرانسیه یا اسکوآموس
  4. مشاهده متاستاز خارج از رحم، داخل لگن
  5. غدد لنفاوی بزرگ
  6. گرید بالای تومور

غدد لنفاوی لگنی شامل ایلیاک مشترک، اکسترنال ایلیاک، هیپوگاستر و ابتوراتور می باشد که بر اساس دستورالعمل ASCO تعداد غدد لنفاوی لگنی از هر طرف حداقل باید 4 عدد باشد و غدد لنفاوی پاراآئورتیک از ناحیه دوشاخه شدن آئورت از محل جداشدن شریان مزانتریک تحتانی تا اواسط شریان ایلیاک مشترک راست و چپ بایستی برداشته شود.

هنوز معلوم نیست که لنفادنکتومی نقش درمانی دارد و یا صرفاً برای تعیین پروگنوز بیماری بکار می رود ولیکن به هرحال اگر غدد لنفاوی بزرگ باشد و به طور کامل برداشته نشود روی کاهش بقای بیمار قطعاً موثر است.

دکتر حسن زاده: اگر ممکن است می خواستم نظر دکتر علوی را در مورد نقش جراحی در StageII کانسر آندومتر بدانم.

دکتر علوی: به طور سنتی در مرحله 2 که سرویکس درگیر می باشد، جراحی شامل رادیکال هیسترکتومی به همراه برداشتن تخمدان ها و لنفادنکتومی سیستمیک لگنی به همراه پاراآئورتیک لنفادنکتومی می باشد.

دکتر حسن زاده: دکتر توسلی ممکن است نظرتان را در مورد نوع جراحی در مراحل پیشرفته تر کانسر آندومتر مثل Stage III, IV بفرمایید.

 دکتر توسلی: در مراحل پیشرفته تر اگر بیمار از نظر شرایط مدیکال مناسب باشد جراحی شامل Cytoreductive Surgery می باشد.

دکتر علوی: خوب برگردیم به بیمار معرفی شده که به طور کلی عود کانسر آندومتر 3 سال پس از یک جراحی هیسترکتومی و سالپنگو اووفورکتومی یک طرفه که عمق تهاجم تومور تا سروز بوده است و بیمار درمان دیگری نگرفته و کلاً پیگیری نداشته است. با شکایت خونریزی واژینال و در معاینه توده ای در کاف واژن مراجعه نموده است. نمونه گیری انجام شده و جواب، کانسر آندومتریوئید تایپ گزارش شده است، دکتر شریفی ممکن است در مورد این گزارش توضیحاتی بفرمایید.

دکترشریفی (پاتولوژیست): اصولاً نئوپلازی گلاندولار واژن ثانویه است و کمتر به طور اولیه، تومور با منشأ غددی در واژن داریم. درصورت مواجه شدن با تومور کانال واژینال، باید همیشه بررسی های لازم جهت پیدا کردن منشاء اولیه ی تومور انجام شود. دراین مطالعه ما با یک بیمار دچار متاستاز کاف واژن در ادامه جراحی کانسرآندومتر مواجه هستیم که تصویر میکروسکوپی آن بافت هم بندی استرومای واژن را با مقاطع غددی دیفرانسیه دارای پوششی از سلولهای سیلندریک بلئومورف نشان می دهد که بر اساس رفرانس 2011 سرژیکال پاتولوژی آندومتریال آندومتریوئید آدنوکارسینوما با در نظر گرفتن حجم کانون تومورال از نظر دیفرانسیاسیون گلاندولار و آتیپی سیتونوکلئار پوشش غدد تومورال دارای سه تیپ زیر می باشد که در شکلهای زیر نشان داده شده است.

– (Grade I) Well.Diff

– (Grade II) Moderately.Diff

– (Grade III) Poorly.Diff

[1] A Study in the treatment of Endometrial Cancer

شکل 1: بدون توضیح

شکل 1: بدون توضیح

دکتر علوی: دکتر همایی لطفاً بفرمایید که در ابتدا این بیمار چگونه بایستی درمان می شد، یعنی فرض کنیم بیمار پس از یک جراحی هیسترکتومی و سالپنگو اووفورکتومی یک طرفه با جواب پاتولوژی آدنوکارسینوم آندومتر، آندومتریوئید تایپ خوب تمایز یافته که تومور تا سروز گسترش یافته و غدد آندوسرویکس نیز درگیر است مراجعه می کرد، توصیه شما چه بود؟

دکتر همایی(رادیوتراپیست) : اصولاً کانسر آندومتر در مراحل اولیه (محدود به رحم) را از نظر نیاز به درمانهای کمکی که عمدتاً رادیوتراپی است به 3 گروه تقسیم می کنند.(16)

1. Low risk – 55% of patients

Stage IA(<50% invasion) grade 1-2

Endometrial Carcinoma

2. Intermediate risk – 30% of patients

Stage IB (>50% invasion)

Stage IA (<50% invasion)-grade 3

3. High risk – 15% of patients

Stage IB (>50%invasion) grade 3

Stage II ; stage III – IV

Any stage and serous or clear cell carcinoma

Table 3. Randomized controlled trials of adjuvant therapy for intermediate –risk endometrial cancer

Table 3. Randomized controlled trials of adjuvant therapy for intermediate –risk endometrial cancer

بیماران گروه Low Risk نیازی به درمان کمکی ندارند اما در مورد نقش رادیوتراپی دربیماران گروه دوم بر اساس مطالعات تصادفی شاملGOG99, PORTEC-1, ASTEC MRC-NCTC, Norwegian Radium Hospital رادیوتراپی دراین بیماران Intermediate-Risk در کنترل موضعی بیماری موثر بوده ولیکن تاثیری در بقای بیماران ندارد و مطالعه راندومایز بعدی شامل PORTEC-2 (21) در همین گروه که براکی تراپی را با رادیوتراپی اکسترنال مقایسه کرد نشان داد که تفاوتی در بقا و زمان تا عود بیماری در دو گروه وجود ندارد (جدول 3) و عوارض رادیوتراپی در گروه براکی تراپی کمتر است.

اما به اعتقاد من در این بیماری که از نظر یافته های پاتولوژیکی در آن زمان جزء گروه های پرخطر (دسته سوم) و یا با خطر متوسط قرار می گرفت و عمل جراحی شامل Surgical Staging نبوده است. چنانچه به اینجانب مراجعه می نمود من پیشنهاد Restaging همراه با برداشتن تخمدان و لوله های مقابل و لنفادنکتومی برای بیمار داشتم. این بیمار قطعاً درآن زمان نیاز به رادیوتراپی به عنوان درمان کمکی را داشت. جالب است خدمتتان عرض کنم که نتیجه مطالعه GOG 99, PORTEC-1 نشان داد که بیماران با این فاکتورهای خطریعنی: سن بالای 60 سال، گرید 3 تومور، عمق تهاجم بیش از 50 درصد، بیماران پرخطری هستندکه ممکن است نیاز به درمان سیستمیک علاوه بر رادیوتراپی لگنی نیز داشته باشند.

دکتر حسن زاده: اما در مورد شرایط فعلی بیمار که پس از عمل جراحی در 3 سال قبل درمان کمکی دریافت نکرده است و فعلاً با عود در کاف واژن مراجعه نموده است، نظرتان چیست؟

دکتر همایی: در این بیمار پس از گرفتن بیوپسی از توده ی کاف واژن که از نظر بررسی هیستوپاتولوژیک عود را تایید می کند نکته ی مهم، بررسی بیمار از نظر اندازه تومور، بررسی متاستازهای دوردست می باشد و با درخواست MRI از شکم و لگن و سی تی اسکن ریه ها بایستی متاستازهای دوردست را مشخص کرد. گاهی نیاز به رکتوسیگموئیدسکوپی و سیستوسکوپی برای R/O متاستاز به رکتوم و مثانه نیز می باشد.

اصولاً کانسر آندومتر در بیماری که رادیوتراپی نگرفته است در بیش از 50% از موارد عود بیماری در لگن دیده می شود و مناطق شایع برای متاستازهای دوردست شامل کاویته ی شکم، کبد و ریه می باشد. در بیماری که عود موضعی در کاف دارد درمان یعنی:  (Salvage treatment) با High- Dose Irradiation در بیش از 51 % از موارد بقای   5 ساله خواهند داشت.

فاکتورهایی که در موقع عود موضعی روی بقا تاثیر منفی دارند عبارتنداز: تومورهای با سایز بزرگ، بیماران جوان، درگیری لگن درمقابل واژن و درمان با اکسترنال رادیوتراپی به تنهایی در مقابل رادیوتراپی اکسترنال همراه با براکی تراپی. بنابراین درمان این بیمار بایستی شامل رادیوتراپی لگنی به همراه براکی تراپی باشد که برای براکی تراپی از کولپوستات، سیلندر یا سوزن های کاشتنی استفاده می شود و دوز اشعه معمولاً حدود 60 گری میباشد و اصولاً بافت ها به خوبی آن را تحمل می کنند. (22)

دکتر توسلی: دکتر یوسفی آیا شما توضیح بیشتری برای عود کانسر آندومتر دارید؟

دکتر یوسفی: بیمارانی که دچار عود کانسر آندومتر می شوند گروه همگن و هموژنی نیستند. در یک دسته از بیماران ما عود کاملاً موضعی در کاف را داریم که این بیماران قابل درمان هستند و در برخی از بیماران ممکن است عود در مناطق مختلف باشد که درمان های palliative (تسکینی) را فقط می توان به کار برد. لذا در بیماران دچار عود، درمان های مختلف بسته به شرایط بیمار شامل جراحی، رادیوتراپی، شیمی درمانی و هورمون تراپی می تواند کاربرد داشته باشد.

دکتر حسن زاده: دکتر توسلی نظرتان در مودر هورمون تراپی چیست؟

دکتر توسلی: کانسر آندومتر اصولاً به هورمون جواب می دهد و پاسخ کامل تا نسبی تومور در 15 الی 20 درصد از موارد مشاهده شده است و به نظر می رسد نحوه ی استفاده از پروژسترون به صورت خوراکی یا تزریقی، تاثیری در پاسخ درمانی ندارد لذا روش خوراکی ارجح است. در یک مطالعه توسط GOG دوز 200میلی گرم مدروکسی پروژسترون با 1000میلی گرم روزانه مقایسه شد و تفاوتی از نظر پاسخ درمانی مشاهده نشد لذا دوز 200میلی گرم مدروکسی پروژسترون و یا 160میلی گرم مژسترول دوز مناسبی می باشد و در صورتی که بخواهیم درمان تزریقی استفاده کنیم 500میلی گرم هفتگی پروژسترون کافی است.

فاکتورهای موثر در پاسخ به هورمون تراپی شامل:

  1. وجود گیرنده پروژسترون در تومور
  2. تومورها با درجه تمایز بالا
  3. فاصله طولانی تا عود
  4. متاستاز های ریوی

تاموکسیفن به خوبی پروژسترون نمی باشد و میزان پاسخ درمانی 13-0% می باشد اما مصرف تاموکسی فن به همراه پروژسترون به صورت یک هفته درمان با این تئوری که تاموکسی فن گیرنده های پروژسترونی را افزایش می دهد، در مطالعات مختلف بین 33-27% پاسخ درمانی را افزایش داده است.(23)

داروهای دیگر مثل GnRH-α نیز نتایج قابل قبولی نداشته است.

دکتر یوسفی: دکتر همایی نظرتان در مورد درمان های سیستمیک با داروهای سایتوتوکسیک چیست؟ آیا در مورد این بیمار اندیکاسیون دارد؟

دکتر همایی: اصولاً شیمی درمانی در بیماران با متاستازهای دوردست به کار گرفته می شود و داروهایی مثل پلاتی نیوم، آنتراسایکلین ها و تاکسون ها به تنهایی یا به شکل ترکیبی به کار گرفته شده است. مطالعه GOG مقایسه ی بین رژیم سه دارویی شامل دوکسی روبیسین، سیس پلاتی نیوم و تاکسول با رژیم دو دارویی سیس پلاتی نیوم و دوکسی روبیسین نشان داده که پاسخ درمانی در 3 دارویی 57% در مقابل 34% بوده است و بقا از 12 ماه به 15 ماه افزایش یافت. منتهی این رژیم با توکسیستی بیشتری همراه بود. اکثر پزشکان ترجیح می دهند این بیماران را با رژیم تاکسول + کاربوپلاتین درمان کنند چون توکسیستی کمتری دارد. پروتکل GOG-2009 مطالعه ای جهت بررسی اثرات این رژیم است اما در مورد این بیمار چون عود بیماری محدود به لگن است به نظر می رسد رادیوتراپی همان طور که گفته شد درمان مناسبی باشد.

دکتر حسن زاده: دکتر یوسفی آیا درمان های جدید هم در کانسر آندومتر به کار رفته است؟

دکتر یوسفی: مطالعات در این زمینه در حال پیشرفت است، در بیماران کانسر آندومتر به علت اینکه ژن کنترل کننده تومور (Tumor Suppressor Gene) که شامل PTEN می باشد دچار جهش شده و مهارکننده هایی از قبیلPI3K/AKT/mtor Pathway ممکن است در کنترل بیماری موثر باشند، با مصرف این داروها مثل Temsirolimus در بیمارانی که شیمی درمانی نشده بودند 26% پاسخ درمانی دیده شد(24) گرچه گیرنده اپیدرمال گروس فاکتور (EGFR) در آندومتر نرمال و کانسر آندومتر وجود دارد ولیکن پاسخ درمانی با این داروها مثل Erotinib فقط 13% بوده است.(25)

همین طور با وجود اینکه HER-2neu به وفور در کانسر آندومتر وجود دارد ولیکن پاسخ درمانی به منوکلونال آنتی بادی ها مثل Trastuzumab دیده نشده است. درمان با داروهای خوراکی مهارکننده تیروزین-کیناز مثل Sorafenib علیرغم اینکه آنژیوژنزیس به علت وجود فاکتورهای رشد آندوتلیال عروقی در کانسر آندومتر دیده می شود، امیدوار کننده نبوده است(26) و مطالعاتی با استفاده از منوکلونال آنتی بادی هایی مثل Bevacizumab که:

anti-vascular, endothelial-growth factor هستند در حال اجراست.(27 و28)

جمع بندی(Conclusion):
دکتر یوسفی
: در یک دهه ی گذشته، درمان کانسر آندومتر دچار تغییرات زیادی شده است به نحوی که درمان های محافظه کارانه تر و جراحی های کمترتهاجمی، به کارگیری مناسب و بجای از رادیوتراپی در adjuvant setting، استفاده از شیمی درمانی در بیماران High-Risk ، امید به درمان موثرتر با عوارض کمتر را در مورد این کانسر، نوید می دهد. ضمن اینکه مطالعات زیادی در مورد Targated Therapy در حال اجراست و بایستی به آینده امیدوار بود.

با تشکر از دکتر سروش دهقانی (دانشجوی پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد- بیمارستان قائم (عج))

References:
1. Fisher B, Costantino JP, Redmond CK, Fisher ER, Wickerham DL, Cronin WM. Endometrial cancer in tamoxifen-treated breast cancer patients: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-14. J Natl Cancer Inst 1994; 86: 527–37.
2. Lindor NM, Petersen GM, Hadley DW, et al. Recommendations for the care of individuals with an inherited predisposition to Lynch syndrome: a systematic review. JAMA 2006; 296: 1507–17.
3. Lu KH, Schorge JO, Rodabaugh KJ, et al. Prospective determination of prevalence of lynch syndrome in young women with endometrial cancer. J Clin Oncol 2007; 25: 5158–64.
4. Aarnio M, Sankila R, Pukkala E, et al. Cancer risk in mutation carriers of DNA-mismatch-repair genes. Int J Cancer 1999; 81: 214–18.
5. Dunlop MG, Farrington SM, Carothers AD, et al. Cancer risk associated with germline DNA mismatch repair gene mutations. Hum Mol Genet 1997; 6: 105–10.
6. Mariani A, Webb MJ, Rao SK, Lesnick TG, Podratz KC. Significance of pathologic patterns of pelvic lymph node metastases in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2001; 80: 113–20.
7. Boronow RC, Morrow CP, Creasman WT, et al. Surgical staging in endometrial cancer: clinical-pathologic findings of a prospective study. Obstet Gynecol 1984; 63: 825–32.
8. Mariani A, Webb MJ, Keeney GL, Lesnick TG, Podratz KC. Surgical stage I endometrial cancer: predictors of distant failure and death. Gynecol Oncol 2002; 87: 274–80.
9. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–04.
10. Chan JK, Cheung MK, Huh WK, et al. Therapeutic role of lymph node resection in endometrioid corpus cancer: a study of 12,333 patients. Cancer 2006; 107: 1823–30.
11. Cragun JM, Havrilesky LJ, Calingaert B, et al. Retrospective analysis of selective lymphadenectomy in apparent early-stage endometrial cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 3668–75.
12. Todo Y, Kato H, Kaneuchi M, Watari H, Takeda M, Sakuragi N. Survival eff ect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysis. Lancet 2010; 375: 1165–72.
13. Benedetti Panici P, Basile S, Maneschi F, et al. Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 1707–16.
14. ASTEC study group. Effi cacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet 2009; 373: 125–36.
15. Creasman WT, Mutch DE, Herzog TJ. ASTEC lymphadenectomy and radiation therapy studies: are conclusions valid? Gynecol Oncol 2010; 116: 293–94.
16. National Comprehensive Cancer Network. NCCN physician clinical practice guidelines in oncology: uterine neoplasms. v.2.2011. 2011. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp (accessed Jan 17, 2011).
17. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomized trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet 2000; 355: 1404–11.
18. Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, et al. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2004; 92: 744–51.
19. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980; 56: 419–27.
20. ASTEC/EN.5 Study Group. Adjuvant external beam radiotherapy in the treatment of endometrial cancer (MRC ASTEC and NCIC CTG EN.5 randomised trials): pooled trial results, systematic review, and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 137–46.
21. Nout RA, Smit VT, Putter H, et al, for the PORTEC Study Group. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial.
22. Huh WK, Straughn JM Jr, Mariani A, et al. Salvage of isolated vaginal recurrences in women with surgical stage I endometrial cancer: a multiinstitutional experience. Int J Gynecol Cancer 2007;17: 886–89.ancet 2010; 375: 816–23.
23. van Wijk FH, van der Burg ME, Burger CW, Vergote I, van Doorn HC. Management of recurrent endometrioid endometrial carcinoma: an overview. Int J Gynecol Cancer 2009 Apr;19(3):314-20. doi: 10.1111/IGC.0b013e3181a7f71e.
24. Oza AM, Elit L, Tsao MS, et al. Phase II study of temsirolimus in women with recurrent or metastatic endometrial cancer: a trial of the NCIC Clinical Trials Group. J Clin Oncol  2011; 29: 3278–85.009; 19: 314–20.
25. Oza AM, Eisenhauer EA, Elit L, et al. Phase II study of erlotinib in recurrent or metastatic endometrial cancer: NCIC IND-148. J Clin Oncol 2008; 26: 4319–25.
26. Nimeiri HS, Oza AM, Morgan RJ, et al. A phase II study of sorafenib in advanced uterine carcinoma/carcinosarcoma: a trial of the Chicago, PMH, and California Phase II Consortia. Gynecol Oncol 2010; 117: 37–40.
27. Wright JD, Powell MA, Rader JS, Mutch DG, Gibb RK. Bevacizumab therapy in  patients with recurrent uterine neoplasms. Anticancer Res 2007; 27: 3525–28.
28. Kamat AA, Merritt WM, Coff ey D, et al. Clinical and biological significance of vascular endothelial growth factor in endometrial cancer. Clin Cancer Res 2007; 13: 7487–95.