Borderline Ovarian Tumor

نویسندگان

نرگس ایزدی مود: پاتولوژیست، استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان جامع زنان
معصومه گیتی: رادیولوژیست، دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان امام خمینی(ره)، مرکز تصویربرداری
میترا مدرس گیلانی: فلوشیپ انکولوژی زنان، استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان ولیعصر(عج)
شیوا وحیدی: فلوشیپ انکولوژی زنان دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان جامع زنان
فریبا یارندی: فلوشیپ انکولوژی زنان، دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان جامع زنان

نویسنده مسئول

شیوا وحیدی
ایمیل: vahidishiva@yahoo.com

رفرانس به این مقاله

Izadimood N, Giti M, Modares Gilani M, Vahidi S, Yarandi F. Borderline Ovarian Tumor. Gynecologic Cancers Tumor Board 2013 May 15;1(1):42-52. [Persian]

مشاهده متن کامل

معرفی بیمار
دکتر وحیدی (ژنیکولوژیست-انکولوژیست): بیمار خانم 36ساله ای است که به علت درد شکمی و نامنظم شدن پریود به صورت هیپرمنوره 4 ماه پیش به پزشک مراجعه نموده است و شکایتی از dysmenorrhea ندارد.
بیمار 5 سال پیش، سابقه ی عمل سیستکتومی تخمدان از طریق لاپاراسکوپی را داشته که گزارش آن Mucinous cyst adenoma بوده است.
در سونوگرافی بیمار که در تاریخ 8/4//1391 انجام شده است، ابعاد رحم 42*70 میلیمتر، ابعاد تخمدان راست 44*22 و تصویر یک توده کیستیک همراه با low level echo داخلی در قدام مثانه و رحم به نفع آندومتریوما به ابعاد 67*108 میلیمتر گزارش شده است. تخمدان چپ به خوبی دیده نشده است و مایع در کلدوساک وجود نداشته است.
در سی تی اسکن مورخ 5/4/91، یک توده ی هایپردنس در سمت راست کاویتی لگنی با ابعاد 66*120 میلیمتر با enhancement خفیف دیواره ای بدون مورال ندول وجود داشته که به نظر آندومتریوما یا کیست هموراژیک یا سیست آدنوما یا کارسینومای موسینوس می باشد.

در آزمایشات بررسی تومورمارکرها :

CA125=36 Normal range<35
CEA=2 Normal range<5
AFP=2 Normal range<5
C19-9=75 Normal range<5

C19-9 = بیمار علیرغم دریافت OCP به مدت 2ماه، سایز کیست تخمدان در سونوگرافی بعدی تغییر نیافته است. در سونوگرافی مورخ 18/6 /91 ابعاد رحم 40*86 میلیمتر در آدنکس راست و توده کیستیک با ابعاد 60*100 میلیمتر بوده است که احتمال وجود کیست هموراژیک یا اندومتریوما مطرح شده است.در معاینه ی شکم و لگن بیمارتندرنس ناحیه ی هیپوگاستر داشت و توده کیستیک تا حوالی 4-3 سانتی متری زیر ناف قابل لمس بود. با توجه به اینکه بیمار virgin بود و احتمال آندومتریوما برایش مطرح بود، تصمیم عمل جراحی از طریق لاپاراسکوپی گرفته شد که در حین لاپاراسکوپی توده ی بزرگ سیستیک در تخمدان چپ موجود بود و در هنگام سیستکتومی پاره شده و مایع موکوسی غلیظ،
که شکلاتی رنگ نبود، خارج شد. لذا با احتمال تومور موسینوس اقدام به لاپاراتومی شد. در لاپاراتومی، بیمار ابتدا تحت عمل سیستکتومی قرار گرفت و کیست جهت frozen section ارسال شد که تومور موسینوس از نوع borderline گزارش شد.
لذا با توجه به اینکه با انجام سیستکتومی احتمال عود بیشتر است، اقدام به عمل left salping oophorectomy شد و در ارزیابی بعمل آمده از تخمدان مقابل به نظر می رسید که تخمدان راست نیز دارای توده ی کوچکی با قوام solid – cystic بود که اقدام به سیستکتومی راست نیز شد. با توجه به پاسخ پاتولوژی که موسینوس بود، آپاندکتومی نیز انجام شد و جهت تکمیل staging اقدام به امنتکتومی نیز شد و لذا رحم و تخمدان و لوله راست حفظ شد و پاسخ پاتولوژی به شکل زیر بود:

– Left ovarian cyst wall resection permanent: borderline mucinous tumor, endocervical type. Residual ovarian tissue is identified.
Ovarian surface without tumoral involvemet in this specimen.

– Left ovarian and left fallopian tube resection:
  Residue of mucinous tumor
  Fallobican tube is unremarkable.
– Rt ovarian cyst resection:
  Ovarian tissue involved by borderline mucinous tumor.
– Appendee tumor : obliterative appendicitis.
– Omentum: without tumoral involvement.

جهت رد موسینوس متاستاتیک از اولیه تخمدان، IHC بعمل آمد که تومور اولیه تخمدان گزارش شد.
دکتر وحیدی: دکتر مدرس ممکن است در مورد اپیدمیولوژی و انسیدانسborderline تومورهای تخمدان توضیحاتی بفرمایید؟
دکتر مدرس (ژنیکولوژیست-انکولوژیست): تومورهای بوردرلاین اولین بار توسط فردی به نام Taylor، در سال 1929 به عنوان تومور semi malignant شرح داده شد که توسط FIGO در سال 1973 بعنوان low malignant potential و سپس توسط WHo بعنوان Borderline Ovarian Tumor(BOT) پذیرفته شد. این تومورها 10 الی 15 درصد از تومورهای اپی تلیال تخمدان را شامل میشوند. از نظر خصوصیات هیستولوژیک و بیولوژیک بینابین تومورهای خوش خیم و بدخیم می باشند. از نظر پاتولوژیک خصوصیات تومورهای بدخیم از قبیل پرولیفراسیون سلول، مطبق شدن اپی تلیوم پوشاننده، آتیپی سلولی و فعالیت میتوتیک را دارند، ولی بدون تهاجم به آستروما می باشند.
BOT نسبت به کانسرهای مهاجم تخمدان در سنین جوان تر،stage های ابتدایی تر، رخ داده و دارای سیر آهسته تر، بقای طولانی تر و عود دیرتر می باشند. در یک مطالعه ی مروری شامل 15مطالعه، 948 بیمار 6/69 درصد در stageI، 3/10 درصد در stage II ، 2/19 درصد در stage III و 6/0 درصد در stageIV تشخیص داده شده اند. سن متوسط در هنگام تشخیص، 40 سالگی می باشد. 27 درصد از بیماران دارای سن پایین تر از 40 سال می باشند. انسیدانس آن با افزایش سن تا حدود 45 تا 49 سال افزایش یافته شده و سپس ثابت باقی می ماند. طبق اطلاعات بدست آمده ازSEER در آمریکا، انسیدانس 5/2 در صدهزار مورد خانم در سال ذکر شده است.(2)
دکتر وحیدی: ریسک فاکتورهای BOT کدامند؟
دکتر مدرس: نازایی اولیه و نولی پاریتی خطر BOT را افزایش می دهد.OCP، بارداری و شیردهی از فاکتورهای محافظتی می باشند.
دکتر وحیدی: استاد محترم، دکتر ایزدی مود لطفاً درمورد هیستولوژی BOT توضیحاتی بفرمایید.
دکتر ایزدی مود (پاتولوژیست): تقریباً تمامی موارد BOT از نوع سروز یا موسینوس می باشند. 4 تا 5 درصد از نوع آندومتریوئید، clear cell،mixed و transitional یا Brenner می باشند. نوع سروز 43 تا 53 درصد و موسینوس 5/42 تا 52 درصد را شامل می شود که این نسبت در آسیا متفاوت بوده به طوری که این دو فرم به میزان مساوی دیده می شوند یا حتی فرم موسینوس شایع تر است. نوع سروز در 25 تا 50 درصد از موارد دوطرفه است. انتشار خارج تخمدان به صورت ایمپلنت های پریتونئال در 35 درصد از موارد مشاهده می شود که این ایمپلنت ها به فرم invasive (20 الی 25 درصد) یا non-invasive (85 درصد) می باشند.
وجود ایمپلنت های invasive یک عامل پروگنوستیک بد می باشد به طوری که میزان بقای 10ساله در فرم non-invasive 95 درصد در مقایسه با 60 تا 70 درصد در مورد invasive می باشد.(4) در مطالعه یKurman و Seidman مورتالیتی در بیماران با ایمپلنتهای non-invasive و invasive به ترتیب 7/4 درصد در مقایسه با 34 درصد بوده است.(p<0.0001)(5) ایمپلنت invasive به عنوان یک low grade serous carcinoma تلقی میشود.
در خانم های با ایمپلنتinvasive ، امکان پیشروی بصورت IOC (invasive ovarian cancer) 30% و در خانمهای با non-invasive این امکان 2% میباشد.(6)
دکتر وحیدی: دکتر ایزدی ممکن است در مورد فاکتورهای پروگنوستیک پاتولوژیک در تومورهای بوردرلاین تخمدان توضیحی بدهید؟
دکتر ایزدی مود: micropapillary pattern: این پاترن نه تنها توسط کرایتریاهای مورفولوژیک خاص، به خوبی مشخص می شود. بلکه همراه با افزایش تومورهای دوطرفه، درگیری سطح تخمدان، افزایش میزان ایمپلنت invasive نیز می باشد. در بعضی از مطالعات به عنوان فاکتور پروگنوستیک بد تلقی شده ولی در سایر مطالعات زمانی که پاترن micropapillary در stage I باشد (بدون وجود ایمپلنت) یا درstage II , III با non-invasive ایمپلنت باشد پروگنوز مشابه با سایر انواع BOT بدون این پاترن را داشته است. (7) لذا به نظر می آید کاهش بقا در بیماران با الگوی میکروپاپیلری به علت همراهی با ایمپلنتهای invasive می باشد.
: Stromal micro invasion برای تشخیص Micro invasion، حداکثر تهاجم 5mm ذکر شده است و اگر بیش از این باشد بعنوان تومور مهاجم دسته بندی می گردد. در بعضی از مطالعات 3mm یا 1mm ذکر شده است که در اکثر مطالعات به تنهایی به عنوان فاکتور پروگنوستیک نیست ولی می تواند همراه با سایر فاکتورهای تخریب کننده ی پروگنوز بیماری از قبیل ایمپلنت های خارج تخمدان و پاترن میکروپاپیلری باشد. لذا در این زمینه نیاز به مطالعات بیشتر می باشد.
نوع موسینوس: تومورهای موسینوسM-BOT (mucinous Borderline tumor) یک گروه پیچیده ای را شامل می شوند. نوع موسینوس به دو نوع intestinal (90-85درصد) و مولرین یا اندوسرویکال (15درصد) طبقه بندی می شود. فرمintestinal اغلب یک طرفه بوده و در صورتی که دوطرفه باشد، کارسینوم اولیه دستگاه گوارش بایستی رد شود.
فرم اندوسرویکال در 40% از موارد دوطرفه بوده همراه با آندومتریوز تخمدان یا لگنی که در 20 الی 30 درصد از موارد وجود دارد که می تواند همراه با ایمپلنت پریتونئال نیز باشد.
انتشار خارج تخمدان در 10 الی 15 درصد از موارد به فرمpseudo Myxoma peritonea می باشد که اغلب از رشد تومور موسینوس آپاندیس پیش می آید. در تمامی موارد intestinal M-BOT، بایستی انجام آپاندکتومی صورت گیرد.
تمامی مواردM-BOT ممکن است به فرمinvasive آدنوکارسینوم عود نمایند که این ممکن است به علت عدم تشخیص جزء invasive ناشی از بررسی ناکافی تومورهای بزرگ باشد یا پیشروی از فرم خوش خیم به بدخیم باشد. موسینوسBOT به عنوان یکstage میانی برای پیشروی به کارسینوم می تواند مطرح باشد و به همین دلیل است که در یک تومور به طور هم زمان می توان تمامی اجزاء خوش خیم، بینابین و مهاجم را مشاهده نمود.
دکتر وحیدی: دکتر مدرس ممکن است دیگر فاکتورهای پروگنوستیک BOT را توضیح دهید؟
دکتر مدرس: در یک مطالعه گذشته نگر شامل370 خانم با BOTنشان داده شد، عواملی که رویDisease Free Survival (DFS) و بقای طولانی مدت موثر می باشند عبارتند از stage، نوع هیستولوژیک ( به نفع سروز)، سن بیمار، پلوئیدیDNA. به طوری که افراد در stage I، BOT سروز دیپلوئید و سن زیر 40سال با ریسک اندک (DFS100%) می باشند؛ و افراد با ریسک بالا عبارتند از افرادی با نوع سروز BOT آناپلوئید، موسینوسBOT ،stage II , III و سن بالاتر از 70سال که در 75% از این افراد امکان مرگ به علت پیشرفت بیماری وجود دارد.(8)
در یک متاآنالیز شامل 245 مطالعه، 4129 مورد با سروزBOT نشان داده شد کهstage تومور در مراحل پیشرفته ی بیماری و نوع ایمپلنت ها به عنوان فاکتورهای پروگنوستیک می باشند(5)
درگیری لنف نودها به عنوان فاکتور پروگنوستیک در مطالعات متعدد نشان داده نشده است، با وجودی که لنف نودها در 21 تا 29 درصد از بیماران مثبت می باشند ولی میزان عود و بقا در افراد با لنف نود مثبت و منفی یکسان است. این یافته نشان می دهد که در بیماران با BOT نیازی به انجام لنفادنکتومی نیست.(7)
دکتر وحیدی: دکتر یارندی لطفاً درمورد علائم و نشانه هایBOT توضیح دهید.
دکتر یارندی (ژنیکولوژیست-انکولوژیست): علائم بیماران با BOT عبارتند از نفخ شکم، درد شکم، افزایش اندازه ی شکم، تکرر ادرار و urge. بیماران باBOT نسبت به کانسر مهاجم به میزان بیشتری بدون علامت می باشند ] (30%-13%) در مقایسه با (18%-3%)[. در یک مطالعه شامل 137 خانم با BOTنشان داده شده که 74% از بیماران دارای حداقل یک علامت می باشند که این علائم عبارتند از علائم شکمی (دردشکم، بزرگی یا سفتی شکم)، علائم ژنیکولوژیک (پریودنامنظم، خونریزی، دیس پارونیا)، علائم گوارشی (تهوع، سوء جذب، تغییر اجابت مزاج) و علائم ادراری (تکرر ادرار وurgency ).
5 تا 7 درصد از بیماران با علائم عمومی بی حالی، کاهش وزن و 3درصد از آنها با علائم تنفسی مراجعه می کنند. اصولاً علائم در بیماران با کانسر مهاجم بیشتر از BOT می باشد. بیماران باBOT در زمان تشخیص، علائم را به مدت طولانی تری گزارش نموده و به میزان بیشتری با معاینه ی روتین تشخیص داده می شوند که اینها دال بر سیر آهسته تر بیماری می باشد.
دکتر وحیدی: دکتر یارندی تومور مارکرهای سرمیBOT کدامند؟
دکتر یارندی: CA125: طبق اطلاعات متعدد، CA125 در 24 تا 61 درصد از بیماران باBOT افزایش می یابد.(10) میزان متوسط CA125 نسبت به کانسر مهاجم کمتراست به طوریکه میزان متوسط CA125 در BOT 34.7 u/ml، در افراد سالم کنترل13.5 u/ml و در افراد با کانسر مهاجم 401.5 u/ml است. میزان CA125 بین BOT و stage I کانسر مهاجم تخمدان ممکن است تلاقی داشته باشد. CA125 در مراحل پیشرفته BOT نسبت به stage I بالاتر است. در یک مطالعه مشاهده شده است که CA125 درBOT با میزان CA125 در موارد لیومیوم، آندومتریوما و آبسه یکسان بوده است.(11) لذا بر اساس میزان CA125 تشخیصBOT، مشکل است.
CA19-9:
CA19-9در 49% از بیماران با BOT افزایش می یابد. در بیماران با موسینوسBOT، CA19-9بیشتر از CA125 افزایش می یابد.(12)
CEA :
میزان CEA در 17% از بیماران باBOT افزایش می یابد. هم تعداد بیماران و هم میزان CEAدر موارد موسینوس بیشتر از نوع سروز می باشد.(12)
دکتر وحیدی: دکتر گیتی لطفاً در مورد تکنیکهای تصویربرداری تشخیصی درBOT توضیح دهید.
دکتر گیتی (رادیولوژیست): اولین وسیله ی تصویربرداری در افراد با توده ی تخمدان، سونوگرافی واژینال(TVS ) می باشد. بیشترین تصویر سونوگرافی درBOT وجود یک کیست با پاپیلای درونی بدون وجود سایر علائم کمپلکس (نواحی توپر، یا سپتاهای ضخیم) می باشد که این یافته سونوگرافیک در 49 الی 63 درصد از بیماران مشاهده می شود. (13) در 18% از بیماران سپتاهای متعدد مشاهده می شود ولی وجود پاپیلا و سپتا، مارکر سونوگرافیک حساسی درBOT نمی باشد. در تومورهای خوش خیم نیز ممکن است پاپیلا و سپتا مشاهده شود و 17% از مواردBOT به صورت کیست های ساده ی تک خانه ای در سونوگرافی تظاهر می نمایند، لذا حساسیت اولتراسونوگرافی در تشخیصBOT پایین است. با استفاده از سونوگرافی، افتراق بین تومورهایinvasive ازnon-invasive راحت تر از افتراق BOT از خوش خیم است. افتراق نوع هیستولوژیک تومور نیز از طریق سونوگرافی مشکل است. نوع سروز کوچک تر از نوع موسینوس می باشد که در نوع سروز جزء پاپیلری بیشتر مشاهده می شود و تومور کمتر مولتی لوکوله است .
دکتر وحیدی: نقش MRIدر تشخیص BOT قبل از عمل چیست؟
دکتر گیتی: در یک مطالعه ی گذشته نگر شامل 31مورد BOT نشان داده شد که BOT در MRI به 4 شکل زیر می تواند باشد:
1. کیست های تک خانه ای
2. کیست های با سپتاهای اندک با برجستگی پاپیلری
3.کیست های با سپتاهای متعددی با برجستگی های شبیه به پلاک
4. ضایعات عمدتاً solid با برجستگی های پاپیلری اگزوفتیک(14)
در یک مطالعه ی گذشته نگر نشان داده شد MRI حساسیت 5/45% و ویژگی 1/96% در تشخیص BOT داشته است.از آنجایی که BOT در MRI دارای نماهای متفاوت می باشد، تشخیص قبل از عمل با MRI مشکل است.
دکتر وحیدی: آیا استفاده از سی تی برای تشخیص تومورهای BOT، کمک کننده است؟
دکتر گیتی: برای افتراق توده های تخمدانی، استفاده از سی تی به علت کنتراست اندک بین اجزاء توپر و کیستیک محدود می باشد. سی تی برای یافتن بیماری های خارج لگنی و غدد لنفاوی بزرگتر از 1سانتی متر کمک کننده است.
دکتر وحیدی: درمان و staging در BOT چیست؟
دکتر مدرس: اصول اولیه ی درمان در BOT مثل کانسر تخمدان است و در افرادی که تمایل به حفظ باروری ندارند عبارتست از شستشوی پریتوئن، TAH، BSO، امنتکتومی و برداشتن بیوپسی های متعدد از پریتوئن. انجام لنفادنکتومی را در BOT میتوان حذف نمود چرا که در عود و بقای بیماران تاثیری ندارد. مطالعات نشان داده که staging کامل فقط در 50% از موارد انجام می شود، درحالیکه پریتوئن لگنی و شکمی در 58% و 48% از بیماران به ترتیب درگیر می باشد(15) و ایمپلنت invasive در پریتوئن لگنی و شکمی به ترتیب در 14% و 9% از بیماران دیده می شود. امنتوم در 39% از بیماران درگیر شده که در 9% از موارد به فرم invasive میباشد.
دکتر وحیدی: دکتر مدرس آیا عمل کنسرواتیو به جای عمل رادیکال در BOT جایز است؟
دکتر مدرس: از آنجاییکه تومورهای BOT نسبت به کانسر مهاجم در سنین جوان تر پیش می آید، حفظ باروری در این بیماران اهمیت داشته و در مطالعات متعدد نشان داده شد که عمل کنسرواتیو در BOT یک روش ایمن می باشد.
عمل کنسرواتیو عبارتست از جراحی با staging کامل با حفظ رحم و تخمدان مقابل به همراه سالپنگو اووفورکتومی یک طرفه و یا حداقل سیستکتومی در stage I . در stage های پیشرفته عمل کنسرواتیو جایز بوده که شامل برداشتن تومور به طور کامل با حفظ رحم و در صورت امکان حفظ قسمتی از یک تخمدان می باشد که البته میزان عود با این روش افزوده شده ولی روی بقای بیماران تاثیری نداشته است چراکه با پی گیری دقیق بیماران تمامی موارد عود قابل تشخیص و درمان می باشد و عود بیماری حتی تا 39سال بعد از شروع درمان نیز گزارش شده که این مسئله اهمیت پی گیری طولانی مدت در این گونه بیماران را نشان می دهد. امکان عود با adenexectomy %20-0، با cystectomy 58-12% و با عمل رادیکال 7/5% – 5/2% گزارش شده است.(16)
روش انتخابی برای درمان کنسرواتیو، برداشتن لوله و تخمدان یک طرفه می باشد و cystectomyدر مواردی انجام می شود که سابقه ی adenexectomy یک طرفه داشته و یا BOT به صورت دوطرفه باشد. در صورتی که تخمدان مقابل ظاهری سالم داشته باشد نیازی به بیوپسی از تخمدان مقابل نبوده ولی مشاهده ی دقیق تخمدان مقابل و بیوپسی از ضایعات یا کیست های مشکوک، اندیکاسیون دارد.
Cystectomy یک طرفه در یک مورد دیگر نیز بکاربرده می شود و آن در صورتی است که به طور اتفاقی بعد از عمل برداشتن کیست تخمدان، تشخیص BOT داده شده که در این صورت می توان بیمار را صرفاً با وجود شرایط زیر مورد پی گیری قرار داد:
1. تمامی کاویته شکمی تحت بررسی واقع شده باشد.
2. نشت تومور حین عمل نگرفته باشد.
3. ضایعه ی بوردرلاین در قسمت داخلی کیست باشد.
4. وژتاسیون در سطح کیست موجود نباشد.
5. حاشیه ی بافت سالم باشد.

در مورد استفاده از روش سالپنگواووفورکتومی به جای عمل Cystectomy در موارد تومورهای موسینوس تاکید بیشتری نسبت به سروز شده است. در نوع سروز اکثر موارد عود به صورت بوردرلاین بوده و بیشتر روی تخمدان باقی مانده است. نوع موسینوس اکثراً در stage I می باشد و امکان عود به صورت invasive وجود دارد به طوری که در یک مطالعه ی اخیر توسط Koskas ,et al امکان عود به صورت invasive 13% در طی 10سال بوده است که این افزایش می تواند به دو دلیل باشد یکی اینکه تومورهای موسینوس یک گروه پیچیده ای از بیماری های مختلف را شامل می شوند، دیگر اینکه با توجه به بزرگی حجم تومور و در نتیجه نمونه برداری ناکافی، امکان عدم تشخیص صحیح جزء invasive وجود دارد. گزارشاتی مبنی بر عود BOT به صورت IOC وجود دارد که در بررسی 13مطالعه شامل 91 مورد عود به صورت IOC این میزان بین 8 تا 73 درصد گزارش شده است که در مواردی که بیماران با stage پیشرفته یا ایمپلنتهای invasive باشند بیشتر است. (18)
در مواردی که BOT همراه با ایمپلنت های invasive باشد عمل کنسرواتیو جایز نبوده و بایستی از عمل رادیکال برای درمان استفاده نمود.
در مورد اثرات Cystectomy در مقابل اووفورکتومی روی باروری مطالعات اندکی انجام شده است. باوجود اینکه به نظر می رسد با سیستکتومی امکان حفظ باروری به دلیل حفظ بیشتر نسج تخمدان افزایش می یابد، در مطالعه ی Fauvet,et al نوع عمل کنسرواتیو روی باروری موثر نبوده و تنها عامل پروگنوستیک در این مطالعه سن بیشتر از 40 سال بوده است.(19)
در یک مطالعه ی راندومایز توسط Palomba ,et al (20) در 32 بیمار با BOT دوطرفه، روش اووفورکتومی و سیستکتومی تخمدان مقابل با روش سیستکتومی دوطرفه مقایسه شده و نشان داده شده که استفاده از این دو روش در عود بیماری تاثیری نداشته و احتمال بارداری با روش سیستکتومی دوطرفه بیشتر بوده است.(20)
در مطالعه ی دیگری که روی 31 بیمار با BOT نوع موسینوس انجام شده و روش سیستکتومی با سالپنگواووفورکتومی مقایسه شده، نشان داده شد که در روش سیستکتومی میزان عود بیشتر بوده (7/94% در مقابل 1/49% ) ولی روی بارداری موثر نبوده است (8/41 % در مقابل 9/45%). (21)
دکتر وحیدی: دکتر یارندی، آیا امکان انجام لاپاراسکوپی به جای لاپاراتومی در مورد BOT جایز است؟
دکتر یارندی (ژنیکولوژیست –انکولوژیست): در مطالعات متعدد نشان داده شده است که درمان BOT با لاپاراسکوپی هم امکان پذیر بوده و هم روشی safe است. تمامی مراحل staging اعم از اووفورکتومی، امنتکتومی، بیوپسی از پریتوئن یا احیاناً TAH با استفاده از لاپاراسکوپی مقدور می باشد. مسائلی که در رابطه با لاپاراسکوپی در این زمینه مطرح شده عبارتند از اینکه با این روش staging به طور ناکامل انجام می گیرد، امکان پخش تومور و متاستاز ناحیه ی پورت وجود دارد و امکان پارگی کیست با این روش بیشتر است ولی روی بقا اثری ندارد. در بعضی از مطالعات امکان عود با لاپاراسکوپی بیشتر بوده (21) و در سایر مطالعات یکسان بوده است.(13)در یک مطالعه ی فرانسوی روی 358 مورد بیمار با BOT، دو روش لاپاراسکوپی و لاپاراتومی مقایسه شد که نتایج بدست آمده نشان داد که عود در هر دو روش یکسان می باشد به شرط آنکه بیمار staging کامل شود و جهت خروج تومور از endo-bag استفاده گردد.(23)
دکتر وحیدی: آیا درBOT انجامrestaging ضروری است؟
دکتر یارندی: اهمیت staging در BOT در این است که stage واقعی بیماری مشخص شود تا در صورت نیاز برای برخی از بیماران (بیماران با ایمپلنتinvasive) ادجوانت تراپی صورت گیرد. در یک بررسی مروری در stage I با BOT میزان upstaging بین 7 تا 47 درصد متغیر بوده است ولی restaging همراه با افزایش موربیدتی می باشد. بیشترین ناحیه ی خارج تخمدانی درگیر در BOT پریتوئن و امنتوم می باشد که پریتوئن لگنی و شکمی در 9 و 14 درصد از موارد دچار invasive ایمپلنت می باشد و امنتوم در 9 درصد از موارد درگیر می شود ولی درصورت عدم وجود ضایعات به صورت ماکروسکوپی، احتمال اینکه فقط درگیری به صورت میکروسکوپی باشد نادر است. لذا با توجه به توضیحات ذکر شده عمل restaging را می توان در بعضی از موارد حذف نمود و آن شامل موارد زیر است:
1. در صورتی است که ظاهر پریتوئن لگنی و شکمی نرمال بوده و در این باره جراح به طور وضوح شرح داده باشد.
2. در افرادی که هیستولوژی نوع موسینوس باشد. چراکه در این نوع احتمال upstage شدن نادر است.
3. در افرادی که پاترن پاتولوژی micropapillary نداشته باشند. چون این پاترن همراه با افزایش ایمپلنت های پریتونئال invasive می باشد.
4. در افرادی که توافق برای پی گیری دقیق داشته باشند.
از آنجایی که upstage شدن بیماران بیشتر به علت سیتولوژی مثبت و یا وجود ایمپلنت های non-invasive می باشد به نظر می آید که restaging دارای اهمیت کلینیکی نبوده و روی میزان عود و بقای بیماران بی تاثیر است. در بعضی از مطالعات در افرادی که staging ناکامل داشته اند میزان عود و بقا با stagingکامل برابر بوده است(24) ولی در سایر مطالعات در افراد با staging ناکامل میزان عود افزایش یافته است. از مطالعه ی Kurman و Seidman عود در فرم staging ناکامل 9.9% در مقابل 1.7% بوده است.(5) در یک مطالعه ی فرانسوی upstaging در مورد stage I و نوع سروز و افرادی که تحت cystectomy واقع شده اند بیشتر بوده ولی روی عود اثری نداشته است. (25)
به هرحال تصمیم گیری برای restaging، individualize بوده و بر اساس خواسته ی بیمار، تصمیم جراح و امکان پیگیری بیماران متفاوت است.
دکتر وحیدی: دکتر یارندی اقدامات بعد از عمل جراحی در BOT چیست؟
دکتر یارندی: دریافت ادجوانت تراپی به صورت کموتراپی یا رادیوتراپی حتی در stage های پیشرفته برایBOT مزایایی ندارد، کمااینکه از 4 مطالعه ی تصادفی در stage I , II نشان داده شده که استفاده از ادجونت تراپی به دلیل توکسیستی ایجاد شده، سبب کاهش بقای بیماران شده است (99% در مقابل 94%) در مواردی که ایمپلنت invasive موجود باشد شیمی درمانی بعد از عمل توصیه شده است. (26)
دکتر وحیدی: دکتر مدرس لطفاً بفرمایید پیگیری بیماران در BOT چگونه است؟
دکتر مدرس: بیماران بایستی تحت پی گیری طولانی مدت قرار گیرند چراکه عود بیماری ممکن است سالها بعد از درمان اولیه نیز پیش آید. توصیه شده که بیماران برای 2سال اول هر سه ماه و از سال سوم تا پنجم هر 6 ماه و سپس سالیانه مورد بررسی واقع شوند که ارزیابی بیماران با استفاده از معاینه کلینیکی سونوگرافی TVS و اندازه گیری CA125 انجام می پذیرد. (27)
دکتر وحیدی: دکتر یارندی آیا بعد از عمل جراحی کنسرواتیو نیاز به عمل رادیکال بعد از تکمیل باروری می باشد یا خیر؟
دکتر یارندی: در مورد خروج رحم و تخمدان باقی مانده در افرادی که عمل کنسرواتیو شده اند پس باروری شان کامل شده، اتفاق نظر وجود ندارد. با توجه به اینکه موارد عود پیش آمده بین 5 تا 58 درصد متغیر است و اکثر موارد عود به صورت بوردرلاین می باشد، می توان بیمار را تا زمان عود تحت پی گیری قرار داد و در صورت عود بیماری، عمل رادیکال را انجام داد. بعضی از بیماران ترجیح می دهند که پس از تکمیل خانواده اقدام به عمل جراحی رادیکال نمایند و روش دیگر این است که تا زمان منوپوز صبر کرده و سپس عمل جراحی رادیکال انجام شود.
دکتر وحیدی: درمورد درمان در صورت عود باید گفت در صورتی که بعد از عمل کنسرواتیو فرد دچار عود شود و همچنان تمایل به حفظ باروری داشته باشد میتوان مجدداً از عمل کنسرواتیو استفاده نمود به شرطی که ایمپلنتها از نوع non-invasive باشد ولی اگر عود به صورت invasive باشد از عمل رادیکال و reductive استفاده می شود که در این صورت بقای بیماران وابسته به میزان باقی مانده بیماری می باشد. چنانچه debulking کامل باشد 12% از بیماران و در صورت debulking ناکامل نیز 60% از بیماران فوت می کنند. (28)
دکتر یارندی: دکتر وحیدی نظر شما در مورد باروری بعد از درمان کنسرواتیو BOT چیست؟
دکتر وحیدی: بعد از عمل کنسرواتیو در BOT، بارداری امکان پذیر بوده و با نتایج رضایت بخشی نیز همراه است. قبل از تشخیص BOT،10 تا 35 درصد از بیماران سابقه ی نازایی داشته اند. همچنین عمل جراحی نیز به علت کاهش نسج تخمدان، اسکارهای لگنی، چسبندگی و انسداد لوله می تواند روی باروری افراد اثر بگذارد و در تعدادی از بیماران نیاز به تحریک تخمک گذاری برای حاملگی می باشد ولی با این حال میزان بارداری بعد از عمل BOT حدود 32 تا 100 درصد گزارش شده است و امکان بارداری خودبخودی نیز وجوددارد. درضمن بارداری روی سیر BOT اثر منفی نداشته و بالعکس. میزان عوارض بارداری از قبیل EP، سقط، زایمان پری ترم، آنومالی افزوده نشده است و زمان مناسب برای بارداری نیز 3 تا 6 ماه بعد از عمل جراحی ذکر شده است. اثرات درمان نازائی مثل تحریک تخمک گذاری روی سیر بیماری نامعلوم است. طبق مطالعات بدست آمده در این زمینه نتیجه گیری کلی که می توان نمود این است که درstage های اولیه بیماری از داروهای نازائی با اطمینان می توان استفاده کرد و تعداد سیکل های IVF بایستی محدود شود ولی در مراحل پیشرفته استفاده از این روش با احتیاط بایستی صورت گیرد چرا که گزارشاتی مبنی بر عود بیماری به صورت invasive در مراحل پیشرفته به دنبال تحریک تخمک گذاری وجود دارد. سایر روشهایی که برای حفظ باروری در افراد با BOT ذکر شده این است که در افرادی که درگیری تخمدان به صورت وسیع و دوطرفه بوده و امکان حفظ تخمدان نیست، می توان از فریز جنین، اووسیت یا تخمدان قبل از عمل جراحی استفاده نمود. در روش فریز امبریو، نیاز به پارتنر است و درمان به مدت 2 تا 6 هفته به تاخیر می افتد و امکان بارداری موفق با این روش بین 20 تا 30 درصد در هر سیکل IVF و در روش فریز اوویست امکان بدنیا آمدن نوزاد به ازای هر تخمک 9/1 تا 6/4 درصد ذکر شده است.
دکتر یارندی: دکتر وحیدی درمورد میزان بقا و عود در بیماران BOT نظرتان را بفرمایید؟
دکتر وحیدی: میزان کلی بقا در بیماران با BOT عالی است. در مطالعه ی Trillsh etal سرویوال 5ساله در مراحل اولیه (I , II) 100% و در مراحل پیشرفته (III , IV) 92-86% ذکر شده است.(3) در مطالعه ی Feake ,et al ، بقا بعد از 20سال در stageI 99% ، stage II 96% ، stage III 45% بوده است.(29) در بعضی از مطالعات بقا 10ساله 83% برای فرم سروز و 73% برای موسینوس ذکر شده است. (30) بقای 5 ساله برای نوع سروز در BOT با ایمپلنت non invasive 98% و با ایمپلنت invasive 23% ذکر شده است. (31) در بررسی مروری توسط Massael ,et al شامل 1001 مورد BOT میزان عود 1/2 % در stage I ، 1/7 % در stage II و 4/14% در stage III بوده است. (32)
ریسک فاکتورهای عود بیماری عبارتند از:
Stage بیماری، تومورهای اگزوفیتیک، سن بالاتر از 70سال، میزان تومور باقی مانده ی بیش از 2سانتی متر و peritoneal implant invasive . (33)
جمع بندی (Conclusion):
دکتر وحیدی: در مورد case معرفی شده ی فوق ، بیمار با علامت درد شکمی و نامنظمی پریود مراجعه نموده و چنانکه ذکر شد بیماران با BOT 80% با علائم شکمی و 15% با علائم ژنیکولوژیک می باشند که بیمار فوق 2 تا از علائم فوق را داشته است. از تومورمارکرها در بیمار فوق، میزان CA19-9=75 بالا بوده است و همچنان که گفته شد تومور بیمار موسینوس بوده و این دلیل بالا بودن CA19-9 می باشد. با استفاده از سونوگرافی و سی تی، تصویر توده ی تخمدان بوردرلاین شبیه به آندومتریوما بوده است و این نشان می دهد که accuracy اولتراسوند برای تشخیص BOT پایین می باشد. در مورد نحوه ی درمان این بیماران، کاربرد لاپاروسکوپی مجاز می باشد به شرطی که توسط فردی مجرب که قادر به انجام تمامی مراحل Staging تومور با لاپاروسکوپی از قبیل امنتکتومی، آپاندکتومی و uso باشد. با توجه به اینکه در بیمار ذکر شده این شرایط وجود نداشت اقدام به لاپاراتومی شد.
cystectomy قبل از پاسخ frozen-section جایز است و با توجه به پاسخ از آنجا که در نوع موسینوس تاکید بیشتری برایSalpingo oophorectomy بجای سیستکتومی ذکر شده، LSO (سالپنگواوفورکتومی) جایز می باشد و زمانی که موسینوس تومور دوطرفه باشد، سالپنگواووفورکتومی طرفی که بیشتر درگیر است به همراه سیستکتومی مقابل، بیشتر به صلاح بیمار است البته درصورتی که بیمار تمایل به حفظ باروری داشته باشد با توجه به گزارش پاتولوژی موسینوس اندوسرویکال دوطرفه و انجام عمل کنسرواتیو احتمال عود در بیمار فوق زیاد است، به همین دلیل بیمار به پیگیری دقیق شامل بررسی تومورمارکرها و سونوگرافی لگنی هر سه ماه یکبار نیاز دارد و در صورت امکان، oocyte Freezing نیز به بیمار پیشنهاد می شود.

References:
1. Tinelli R, Tinlli A, etal. Conservative surgery for borderline ovarian tumors: A review gynecol oncol 2006;100:185-191
2. Mink P, sheman MR, Devesa S. Incidence patterns of invasion and borderline ovarian tumors among white woman and black woman in the u.s : results from SBBR   programs Cancer 2002;2380-89.
3. Trillsch F, Mahner S, Ructzel J etal. Clinical management of ovarian borderline tumors . B & pert Rev Anticancerther 2010;10:1115-1124.
4. Sherman MB, Mink PJ, Curtis R etal. Survival among woman with borderline ovarian tumors and ovarian carcinoma: a population based analysis. Cancer 2004;100:1045.
5. Seidman JD, Kurman RJ. Ovarian Serous borderline tumors: a critical review on the literature with emphasis on prognostic factors. Hum pathol 2000;31:529-57.
6. Morice P, CamattHe S, Rey A, etal. Prognostic factors for patients with advanced stage serous BOT. Ann oncol 2003;14:592-598.
7. Kurman RJ, Seidman JD, shih I. serous borderline tumors of the ovary. Histopathology 2005;47:310-15.
8. Kaern J, Trope CG, Kristensen GB. Etal DNA ploidy , the most important prognostic factor in patients with BOT. Int J Gynecol Cancer 1993;3:349-358.
9. Paulsen T , Kaern J, Kajacherink etal. Symptoms and referral of women with epithelial ovarian tumors . Int J Gynecol obstet 2005; 88:31-37.
10. Wong HR, Low JJ, Chan Y etal. Ovarian tumors of borderline malignancy: A review of 274 patients from 1991 to 2001. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:342-349.
11. Van Castler B, Timmerman D, Bournat etal . Discrimination between bengign and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus CA125 . JNalt Cancer Inst 2007;99:1706-1714.
12. Engelen MJ, de Bruijn Itw, Hollema H etal Deruna CA125, CEA, C19-9 as tumor markers in BOT. Gynecol oncol 2000;78:16-20.
13. Exacoutosc, Romanini ME, Rinaldo D etal. Preoperative sonographic features of BOT. Ultrasound obstet gynecol 2005;25:50-59.
14. Bent CL, Jahdev A, Rockall AL etal. MRI appearances of BOT. clin Radiol 2009;64:430-438.
15. Zanetta c, Rotas, chiari S, etal. Behavior of BOT with particular interest to persistence, recurrence , etal progression to invasive carcinoma: A prospective study. J Clin oncol 2001;19:2658-2664.
16. Silva Bu, Greshenson BM, Malpica A, etal. The recurrence and overall survival rates of ovarian serous borderline neoplasma with non-invasive implants is time dependent . An J surg pathol 2006;30:1367-1371.
17. Koskas M, uzan c, Gouy S, etal. Prognosis and prognostic feature of a large retrospective series of mucinous BOT Ann Surg Oncol 2010.
18. Cadron I, Leunen R, Group TV, etal. Managements of BOT. J Clin Oncol 2007;25:2928-2937.
19. Fanvet R, Ponceletc, Boccara J, etal. Fertility after conservative treatment of BOT: a French multicenter study. Fertil Steril 2005;83:284-290.
20. Palomba S, Zupi E, RussoT,etal. Comparison of two fertility, sparing approaches for bilateral BOT: and randomized controlled study. Hum Reprod 2007;22:578-58.
21. Koskas M, Szan C, Goug S, etal. Fertility auterminants after conservative surgery for mucinous BOT(excluding peritoneal pseudo-Myxoma) Hum Reprod 2011;26:808-814.
22. Poncelet C, Fauvet R, Boccaraj, etal. Recullence after cystectomy for BOT : results of a French multicenter Study. Ann Surg oncol 2006;13:565-71.
23. Fauvet R , Boccara J, Dufournet C, etal. Laparoscopic Management of BOT; results of a French multicenter study . Ann Oncol 2005;16:403-10.
24. Camatte S, Morice P, Thourg A, etal. Impact of surgical staging in patients with macroscopic stage I BTO: analysis of a continuous series of 11 cases. Eur J of cancer 2004;40:1842-1849.
25. Fauvet R, Boccara S, Dufournet C, etal. Restaging surgery for women with BOT results of a French Multicenter study Cancer 2004;100:1145-1151.
26.Trope c, Kaern J, versote IB etal. Are borderline tumors of the ovary over treated both surgically and systemically? A review of four randomized prospective trials including 253 patients with BOT . Gynecol oncol 1993;51:236-243.
27. Zanettas, Rotas, fissoni A ultrasound, physical examination and CA125 measurement for the detection of recurrence after conservative surgery for cally BOT. Gynecol Oncol. 2001;81:63-6.
28. Crispens MA, Bodurka D , Deavers M, etal. Response and survival in patients with progressive or recurrent serous ovarion tumors of low malignant potential . Obstet Gynecol 2002;99:3-10.
29. Shiromiza J, Kawanat, Sugase M, etal Clinicostatistical study of low potential malignancy ovarian cysadmoma (borderline cases).Asia occeania J obstet Gynecol 1991;17:107-12.
30. Feake JF, Rader JS, Wood ruff JD, etal. Retropritoneal lymphatic involvement with epithelial ovarian tumors of low malignant potential Gynecol Oncol . 1991; 42:124-30.
31. Seidman JD, Kurman Rj. Subclassification of serous borderline tumors of the ovary into benign and malignant types. A Clinicopathologic study of 65 advanced stage  cases. Am J surg pathol 1996;20:1331-1345.
32. Massed (s), Hunter VJ, Sz pak CA etal. Epithelial ovarian tumors of low malignant potential obstet gynecol 1991;78:1027-32.
33. Kane A, uzan C, Rey A etal. Prognostic factors in patients with ovarian serous low malignant potential implants . Oncologist 2009;14:591-600.