Undifferentiated Endometrial Stromal Sarcoma

نویسندگان

میترارفیع زاده : پاتولوژیست دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، بیمارستان امام حسین(ع)
زهره شاهوردی: متخصص زنان و زایمان،فلوشیپ انکولوژی زنان دانشگاه شهید بهشتی، بیمارستان امام حسین(ع)
مرتضی طباطبائی فر: متخصص رادیوتراپی انکولوژی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، بیمارستان امام حسین(ع)
فرح فرزانه: متخصص زنان و زایمان، فلوشیپ انکولوژی زنان، دانشیار دانشگاه شهید بهشتی، بیمارستان امام حسین(ع)
علی محمد فیضی: متخصص رادیولوژی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، بیمارستان امام حسین(ع)
زهرا هنرور: متخصص زنان و زایمان و دستیار فلوشیپ انکولوژی زنان دانشگاه شهید بهشتی، بیمارستان امام حسین(ع)

 

نویسنده مسئول

فرح فرزانه
ایمیل: Farahzaneh@yahoo.com

رفرانس به این مقاله

Rafizadeh M, Shahverdi Z, Tabatabaei Far M, Farzaneh F, Mohammad Feizi A, Honarvar Z. Undifferentiated Endometrial Stromal Sarcoma. Gynecologic Cancers Tumor Board 2013 May 15;1(1):35-41. [Persian]

مشاهده متن کامل

معرفی بیمار

دکتر هنرور (ژنیکولوژیست): بیمار خانمی است 49 ساله و virgin که در خرداد ماه 88 بدلیل دردشکم وحالت تهوع و یک نوبت استفراغ مراجعه نموده است که از حدود یکسال قبل از مراجعه دچار خونریزی نامنظم واژینال به صورت منومتروراژی شده و از ماه گذشته دچار دردشکم با ماهیت مداوم بوده که به تدریج شدت درد افزایش یافته است.

علائم حیاتی در بدو پذیرش بیمار فشارخون 80/120 وPR=120 بود ولی تب وجود نداشت. درمعاینه در محل RLQ تندرنس و ریباند مشکوک وجود داشت. به دلیل Virginity معاینه واژینال انجام نشد ولی در معاینه رکتال رحم بزرگ میوماتوز در حد 14 تا 16 هفته و درآدنکس راست، توده بزرگ حدود 10سانتی متر با قوام firm و با تندرنس درلمس وجود داشت. در سونوگرافی و سی تی اسکن که در طی ماه گذشته به دلیل دردشکم انجام شده بود، کیست تخمدان سمت راست به ابعاد 9 سانتی متر با نواحی solid و رحم فیبروماتوز و بزرگتر از حد نرمال با حداقل دو میوم ساب سروزال به ابعاد 3 و 9 سانتی متر گزارش شده بود.

سطح سرمی تومورمارکرهای تخمدانی CA125,CA19-9 CEA, a-FP, LDH, hCG, inhibin همگی نرمال بوده است. بدلیل منومتروراژی و با کسب رضایت از بیمار، نمونه بیوپسی آندومتر نیز تهیه شد که گزارش پاتولوژی آن Asynchronous endometrium بوده است، سپس بیمار به دلیل درد شکم و توده تخمدانی کاندید لاپاراتومی شد، درحین لاپاراتومی، رحم در حد 16هفته به صورت گلوبال بزرگ بود ولی توده میوم ساب سروزال مجزا مشاهده نشد. تخمدان راست 12-10 سانتی متر با چسبندگی شدید به پریتوئن خلفی در حد امکان از چسبندگی ها جدا شده و جهت فروزن ارسال شد. رحم نیز چسبندگی شدید به خلف داشت و نمای کف لگن نمای آندومتریوزStage بالا مشابه فروزن پلویس بود.

جواب فروزن، آندومتریوما گزارش شد، باتوجه به اینکه بیوپسی آندومتر و فروزن توده آدنکس خوش خیم گزارش شده بود و از طرفی بیمار رضایت به هیسترکتومی و اووفورکتومی را فقط در صورت بدخیمی تخمدان داده بود و همچنین چسبندگی شدید احشاء لگنی وجود داشت، اقدام دیگری برای بیمار صورت نگرفته و شکم بسته شد. بیمار بعداز 3 روز با حال عمومی خوب مرخص شد و باتوجه به تأیید تشخیص آندومتریوما در گزارش نهایی پاتولوژی و همچنین سن بیمار (49 ساله) توصیه به مصرف GnRH-a ماهانه به مدت 6 ماه شد، با این امید که جهت بیمار یائسگی ایجاد شود.

به طورخلاصه با بیمار Virgin 49 ساله با رحم میوماتوز 16 هفته و توده تخمدانی سمت راست با تشخیص آندومتریومای تخمدان و چسبندگی شدید احشاء لگنی که تحت لاپاراتومی، سالپنگواووفورکتومی سمت راست و سپس کاندید دریافت 6 ماه GnRH-a شده است مواجه هستیم .

متأسفانه با وجود تزریق GnRH-a ماهانه خونریزی واژینال بیمار ادامه یافته و بعد از 3 ماه درسونوگرافی و سی تی اسکن مشاهده شد که سایز رحم افزایش یافته با ابعاد 146*98*95 میلیمتر با اکوی هتروژن و توده ای به سایز 124*78*58 میلیمتر در مجاورت حاشیه پوستریولترال راست رحم مطرح کننده میوم ساب سروزال بزرگ گزارش می شود. بیمار با تشخیص احتمالی سارکوم رحمی بررسی شد و کاندید لاپاراتومی مجدد می شود.

دکتر فرزانه لطفاً در مورد آندومتریوما توضیح دهید.

دکتر فرزانه (ژنیکولوژیست-انکولوژیست): آندومتریوما در واقع یک توده لگنی است که دراثر رشد نابجای نسج آندومتر در داخل تخمدان تشکیل می شود و حاوی مایعی به رنگ قهوه ای تیره میباشد که به نام کیست شکلاتی معروف شده و معمولاً به شدت به ارگانهای اطراف مانند پریتوئن، لوله فالوپ و روده چسبندگی دارد که در مورد بیمار مذکور نیز چنین بود. آندومتریوما می تواند علائمی مشابه آندومتریوزیس ایجاد نموده یا فقط بصورت توده لگنی تظاهر نماید. درمان اولیه و ارجح، جراحی است و بسیاری از منابع توصیه به برداشت توده بزرگتراز1سانتی متر بی اثر میباشد چرا که ظاهراً درمان دارویی در مورد آندومتریومای بزرگتر از 1سانتی متر می نمایند. در صورت توده تخمدانی مشکوک به آندومتریومای بزرگتر از 1 سانتی متر، وجود درد یا شک به بدخیمی بهتر است بیمار تحت عمل جراحی قرارگیرد. آندومتریوزیس نیز یک بیماری خوش خیم است که با حضور غدد آندومتریال و استرومای آندومتر در خارج از رحم تعریف میشود که می تواند گاهاً سبب تومورهای آندومتریوتید تخمدان شود و شباهت زیادی به کانسر آندومتریال دارد. در این بیمار، اگر چه گزارش پاتولوژی و نمای چسبندگی های لگنی دال بر آندومتریوزیس و آندومتریوما میباشد ولی باتوجه به افزایش سایز رحم علیرغم مصرف GnRH-a، شک به سارکوم رحمی وجود دارد.

به هرحال بیمار علیرغم درمان آندومتریوما، رشد سریع رحم و میومها را داشته است که قطعاً نیاز به هیسترکتومی دارد. درخانمی که دچار توده رحمی یا رحم بزرگ فیبروماتوز است، افتراق لیومیوما از سارکوم رحمی یک چالش است و متأسفانه علائم بالینی لیومیوم خوش خیم نسبت به سارکوم رحمی تفاوت واضح ندارد. لذا باتوجه به عوامل خطر بیماری و نوع پاسخ بیمار به درمان می توان به خوش خیم یا بدخیم بودن توده پی برد. افزایش سن و یائسگی از عوامل خطر سارکوم رحمی است، درحالیکه میوم مختص سن باروری است. هم چنین سابقه رادیوتراپی لگنی، رتینوبلاستوم و کارسینوم رنال سل نیز از عوامل خطر سارکوم رحمی است که در بیمار فوق وجود نداشته است. نژاد، بلوغ زودرس و یا پاریتی پایین جزء عوامل خطر در لیومیوم است. یکی از روشهای مهم تشخیص سارکوم، عدم پاسخ توده رحمی به درمان غیرجراحی است و درمانهایی چون تخریب آندومتر، آمبولیزاسیون و درمانهای دارویی موثر نیستند و این اتفاق در مورد بیمار حاضر رخ داده است که علیرغم 3 ماه درمان دارویی سایز توده و رحم بزرگتر شده است.

دکتر هنرور: دکتر فیضی لطفاً درمورد imaging بیمار توضیحاتی بفرمایید.

دکتر فیضی (رادیولوژیست): در سی تی اسکن بعد از 3 ماه از دریافت دارو، مایع آزاد درشکم نبوده ولی مختصر اتساع پیلوکالیس دوطرفه و اثر فشاری توده برروی خلف مثانه وجود دارد. تشخيص هر نوع ساركوم رحمي با سونوگرافي به تنهايي غير ممكن است چون يافته هاي غير اختصاصي مثل توده آندومتريال پوليپوئيد، افزايش ضخامت آندومتر و يا توده آدنكس با آن قابل افتراق نمي باشد.

ساركوم رحمي هيچ يافته اختصاصي در توموگرافي ندارد و سی تی اسکن بيشتر جهت يافتن متاستاز دوردست و Stage بيماري بكار مي رود. يافته هاي سی تی به صورت توده هاي هايپودنس با نكروز مي باشند كه بعد از تزريق ماده حاجب نيز به صورت غير يكنواخت نمای enhancement پيدا مي كنند.

ساركوم آندومتريال در MRI در T1 بصورت ايزو اينتنس با ميومتر مي باشد و در T2 بصورت هايپر اينتنس ديده مي شود و به دنبال تزريق ماده حاجب به خاطر واسكولاريتي زيادي كه دارد enhancement قابل توجهی پيدا مي كند.

علاوه بر توده با حدود نا منظم، ندولهاي متعدد و گسترش كرمي شكل به داخل ميومتر ديده مي شود كه اين ندولهاي حاشيه اي يك يافته شايع و يك مشخصه تهاجمي بودن ضايعه است. ليوميوم در MRI ظاهر متفاوتي دارد كه بسته به سلولاريتي آن و ميزان دژنراسيون كيستيك و نكروز و خونريزي و كلسيفيكاسيون آن مي باشد. بنابراين قبل از جراحي مي توان با راديولوژي آن را افتراق داد. افتراق آندومتريال استرومال ساركوم از ليوموساركوم با MRI نيز مشكل است. ليوميوساركوم در T2 سيگنال اينتنسيتي متفاوتي دارد و حدود نامنظم دارد. كانسر آندومتريال كه بصورت توده آندومتريال ديده مي شود در T1 سيگنال كم تا متوسط و در T2 سيگنال كمي دارند در صورتيكه آندومتريال استرومال ساركوم در T2 سيگنال زياد دارد و بر خلاف آندومتريال استرومال ساركوم بعد از تزريقenhancement خوبي ندارد.

Adenomyosis كه در تشخیص افتراقی در میو م های بزرگ مطرح میشود، به صورت ديفيوز ميومتر را درگير مي كند در صورتيكه خونريزي بر روي آن اتفاق نيافتد در T1 و هم در T2 نسبت به ميومتر هيپو اينتنس نشان داده مي شود.

دکتر هنرور: دکتر فرزانه لطفاً توضیح دهید که پس از آن برای بیمار چه اقدامی انجام شد؟

دکتر فرزانه: بعداز صحبت با بیمار در مورد احتمال بدخیمی در رحم و کسب رضایت وی، اقدام به لاپاراتومی مجدد (5 ماه بعد از لاپاراتومی اولیه) شد. حین عمل رحم بسیار بزرگ و تا بالای ناف کشیده شده و چسبندگی شدید به خلف و حالبها وجود داشته که بعد از آزاد نمودن چسبندگی، توده رحمی بزرگ برداشته و جهت فروزن ارسال شد که سارکوم گزارش شد. قسمتهایی از تومور در کف لگن باقی ماند بنابراین عمل ساب اپتیمال بوده ولی در سطح کبد، پریتوئن وغدد لنفاوی درگیری وجود نداشت و بعد از عمل اقدام به کمورادیوتراپی شد.

دکتر هنرور: دکتر رفیع زاده لطفاً پاتولوژی نمونه ها را توضیح دهید.

دکتر رفیع زاده (پاتولوژیست): در نمونه ی جراحی، ابتدا تشخیص آندومتریوما مطرح گردیده که گاهی به صورت ندولهای نکروتیک پسودوگزانتوما بوده و با نئوپلاسم های نکروتیک تشخیص افتراقی دارد. نمونه ای که در عمل جراحی دوم ضمن فروزن سکشن به پاتولوژی ارسال شد که قطعات متعددی از نسوج نرم و شکننده بود و در بررسی میکروسکوپیک، تشخیص بدخیمی به نفع سارکوم رحمی داده شد.

positive for malignancy, in favor of uterine sarcoma.

قدرت تشخیص سارکوم از طریق فروزن: معمولاً تومور های سارکومی حجیم بوده و نیاز به selective sampling  در ضمن فروزن دارند.

سارکوم های آندومتریال 15% از سارکوم های رحمی را تشکیل می دهند. در نوع اندیفرانسیه معمولاً تومور حجیم با نواحی نکروز و خونریزی بوده و تهاجم به میومتر کاملاً واضح است. در بررسی میکروسکوپیک، سلولاریتی بالا، آتیپی شدید هسته ای در سلول های تومورال، سلول های ژانت چند هسته ای و میتوز فراوان مشاهده می گردد. در اکثر موارد تمایز استرومای آندومتر دیده نشده است.

لذا تشخیص افتراقی با لیومیوسارکوم نیز مطرح می گردد و تشخیصpoorly differentiated یا high grade uterine sarcoma در گزارش پاتولوژی فروزن قید میشود. تشخیص سارکوم high grade در حین فروزن امکان پذیر است. یکی دیگر از تشخیص های افتراقی مهم             malignant mixed mullerian tumor می باشد.

نمونه هیسترکتومی پس از فروزن، یک رحم از قبل باز شده و دفرمه بود که از نظر آناتومیک به هم ریخته وکاملاً توسط تومور درگیر شده، به نحوی که به دلیل درگیری کل رحم تعیین سرویکس نیز امکان پذیر نشد. بررسی پاتولوژیک نهایی، یک تومور سارکومی به نفع منشأ آندومتریال را مطرح نمود که با استفاده از ایمونوهیستوشیمی نیز تایید گردید. تقسیم بندی تومور های استرومال آندومتر به سه دسته می باشد:

Endometrial stromal neoplasms:

– Endometrial stromal nodule

– Endometrial stromal sarcoma, low grade (ESS)

– Undifferentiated endometrial sarcoma (high grade), UES

در گذشته تومورهای سارکومی آندومتر به low grade و high grade دسته بندی می شدند ولی در تقسیم بندی جدیدWHO استرومال سارکوم low grade تحت عنوان ESS نامیده شده و high grade ها در دسته UES قرار می گیرند.

نکته مهم: در مورد low grade endometrial stromal sarcoma تشخیص در فروزن مشکل بوده و بایستی از آندومتریال استرومال ندول و نئوپلاسم های سلولار عضلانی صاف افتراق داده شود. آندومتریال استرومال ندول از نظر هیستولوژی شباهت به سارکوم آندومتریال low grade دارند، ولی کاملاً محدود بوده و به میومتر تهاجم ندارند. لذا به طور کلی می توان در نظر داشت که تومورهای سارکومی با intermediate morphologic features  در ضمن فروزن، مشکل تشخیصی ایجاد می کنند و از آنجایی که افتراق low grade endometrial stromal sarcoma از ندول استرومال آندومتر نیاز به مشاهده تهاجم به میومتر دارد لذا تشخیص دقیق در نمونه کورتاژ آندومتر امکان پذیر نمی باشد و نیاز به بررسی نمونه هیسترکتومی و بررسی حدود ضایعه دارد مگر این که تهاجم بافتی میومتر در نمونه کورتاژ مشاهده گردد. ضمناً از آنجایی که ESS شایعتر از stromal nodule می باشد لذا با مشاهده تومور استرومایی آندومتر در نمونه ی کورتاژ بایستی به فکر رد بدخیمی باشیم.

دکتر فرزانه: دکتر رفیع زاده IHC چقدر درتشخیص یا پروگنوز ارزش دارد ؟

دکتر رفیع زاده: در مورد نمونه این بیمار ایمونوهیستوشیمی انجام گردید و نتایج جدول 1 بدست آمد.

جدول 1: Positive results for vimentin

جدول 1: Positive results for vimentin

نکته مهم تشخیصی، رد نمودن منشأ عضلانی صاف می باشد که با انجام مارکرهایی مانند h-caldesmon که نسبت به بقیه اختصاصی تر است و همچنینDesmin امکان پذیر است ولی گاهی نیز به صورت فوکال مثبت می شوند.

CD10 مارکر مربوط به سارکوم استرومای آندومتریال میباشد که معمولاً در سارکوم آندومتریال گرید پایین مثبت می شود ولی در موارد undifferentiated میتواند راکسیون نشان نداده یا به طور ضعیف مثبت گردد. ما زمانی مجاز به تشخیص undifferentiated endometrial stromal sarcoma هستیم که با بررسی های هیستولوژیک و ایمونوهیستوشیمی توانسته باشیم تشخیص های زیر را رد کرده باشیم:

– Poorly differentiated carcinoma

– Leiomyosarcoma

– Carcinosarcoma

با توجه به منفی شدن مارکر پان سایتوکراتینین و EMA، تومورهای اپی تلیال و کارسینوسارکوم کنار گذاشته می شود. با منفی شدن مارکرهای عضلانی مانند دسمین، میوزین، میوژنین،SMA و h-caldesmon نیز تشخیص لیومیوسارکوم نیز از تشخیص افتراقی خارج می گردد ولی با توجه به مثبت شدن مارکرهایvimentin و CD10 (فوکال) تشخیص سارکوم با منشأ استرومای آندومتر مطرح گردید.

دکتر فرزانه: بنابراین با بیماری مواجه هستیم که تشخیص پاتولوژیک نهایی آن آندومتریال استرومال سارکومای اندیفرانسیه (undifferentiated endometrial stromal sarcoma) و جراحی sub-optimal بوده است. دکتر طباطبایی فر نظر شما درمورد ادجوانت تراپی در مورد این بیمار چیست؟

دکترطباطبایی فر (رادیوتراپیست-انکولوژیست): اصول درمان ساركوم ها مشابه ساير Solid تومورها مي باشد.

اين درمان ها را مي توان به درمانهای: 1. نئوادجوانت 2.ادجوانت 3- متاستاتيك تقسيم كرد.

جراحي در ساركوم ها، مهمترين اقدام لوكال مي باشد و هدف از جراحي كسب مارژين منفي می باشد. در صورت جراحي كامل و با كسب مارژين منفي و عدم كشف متاستاز در ساير نقاط مي توان از اقدامات كموتراپي و راديوتراپي به عنوان اقدامات ادجوانت استفاده كرد و در صورتي كه جراح احساس كند كه جراحي كامل با هدف كسب مارژين منفي امكان پذير نمي باشد، مي توان از اين اقدامات با هدف نئوادجوانت استفاده كرد تا سپس جراحي انجام شود. ساركومها به طور كلي يك درصد از تمام سرطانها را شامل مي شود و سارکوم هاي رحم نيز جزء كوچكي از كل سرطانهای رحم هستند.

نقش درمان ادجوانت در ساركوم رحم در مطالعات راندومايز فاز سه مورد بررسي قرار نگرفته است و اجماع نظري در مورد نوع درمان ادجوانت و بهترين نوع درمان بر اساس نوع پاتولوژي وجود ندارد. در اكثريت مطالعات اين درمان ها باعث كاهش عود لوكال شده است و در بخشي از اين مطالعات هم نشان داده شده كه احتمالاً اين درمانها باعث افزايش شانس بقا مي شوند.

در يكي از مطالعات آينده نگر كه توسط EORTC انجام شده است، راديوتراپي ادجوانت در مرحله I و II بعد از جراحي باعث افزايش شانس بقا شده است ولی از نظر آماری معنی دار نبوده است. در پي گيري طولاني مدت بقای 5 ساله در گروه رادیوتراپی شده 5/8 سال و در گروه شاهد 8/6 سال بوده است. نويسندگان مقاله اشاره كرده اند كه شايد پي گيري بيشتر باعث معني دار شدن شانس بقاي 5 ساله بيماران شود.

در گذشته تومور انديفرانسيه آندومتر با آندومتريال استرومال ساركوم ESS)) كه ماهيت low grade دارد، هر دو به عنوان آندومتريال ساركوم طبقه بندي مي شدند لذا اطلاعات در مورد آن دسته از بيماراني كه در آن دوره درمان شده اند شفاف نیست ولي امروزه با جداشدن اين گروه از بيماران به عنوان گروه مستقلي از ساركوم رحمي، بيشتر مولفين معتقد هستند كه رادیوتراپي بعد از انجام جراحي در اين گروه از بيماران مفید است و احتمالاً شانس بقا را بالا می برد.

درمان هاي سيستميك: به علت وجود گيرنده ي هورموني در Ess در بيش از 80% از موارد، اين گروه كانديد مناسبي جهت درمان هورموني هستند. استفاده از تاموكسيفن و يا استروژن در اين گروه از بيماران مي تواند باعث افزايش شانس برگشت بيماري شود ولي درمان با پروژستين ها، مهار كنندهاي GnRH-a و مهار كنندها ي آروماتاز در مواردي مفيد است. البته در اين موارد نيز مطالعات راندومايز وجود ندارند.

Megace معمولاً‌ با دوز 40mg دو بار در روز شروع مي شود و در صورت تحمل تا 160-320mg در روز افزايش مي يابد. از عوارض آن مي توان از افزايش وزن، افسردگي و افزايش شانس ترومبو آمبولي نام برد. مهار كنندهاي GnRH-a با اثر روي محور هيپوفيز تخمدان اثر مي كند و باعث كاهش سطح خوني استروژن مي شود که استئوپرز از عارضه هاي مهم آن است. مهار كننده های آروماتاز باعث عدم توليد استروژن از طريق غدد فوق كليه مي شود و روي تخمدان اثري ندارند و استفاده از آن در بيماري كه تخمدان فعال دارد توصيه نمي شود. لتروزول و اگزمستان دو داروي اصلي اين گروه هستند و عارضه اصلي آنها استئوپروز است. برخی از پزشکان در درمان بيماران مراحل پيشرفته، از درمان هورموني استفاده مي كنند ولي عده ای نیز استفاده از اين درمان را در تمام بيماران توصیه مي كنند.

همان طور كه در ابتدا گفته شد تنها در صورت مثبت بودن گیرنده ی استروژنی و پروژسترونیER+) (PR/ بودن اين درمانها استفاده مي شود و در بيماراني كه گيرنده ی هورموني آنها منفي است، اين درمانها جايگاهي ندارند. مدت درمان ادجوانت معمولاً 5 سال در نظر گرفته مي شود ولیکن در تومور اندیفرانسیه گیرنده های هورمونی وجود ندارد و لذا درمان هورمونی در این بیماران کاربردی ندارد.

شيمي درماني: با توجه به شانس بالاي متاستاز در ساركوم انديفرانسيه رحم استفاده از كموتراپي علیرغم عدم وجود مطالعات راندومايز فاز سه در تمام مراحل توصيه شده است. رژيم دارويي كه مورد قبول همه مولفان باشد توصيه نشده است. بسیاری از پزشکان، رژيم تاكسول كربوپلاتين (مشابه كانسر تخمدان) را توصيه مي كنند. در صورت استفاده از راديوتراپي و كموتراپي در اكثريت موارد، ابتدا كموتراپي و سپس راديوتراپي توصيه مي شود.در موارد عود و متاستاز، احتمال پاسخ كامل درماني 17% و پاسخ نسبي 10% میباشد و متوسط زمان باقي ماندن پاسخ درماني حدود 24 ماه گزارش شده است. از آدريامايسين و ايفوسفامايد به عنوان درمان تك دارويي نيز استفاده شده است. گاهي اين تومور به Imatineb هم پاسخ ميدهد. تاكسول وكربوپلاتين نيز در گروهي از بيماران موثر بوده است.هرچند هيچ رژيم شيمي درماني استانداردی در درمان موارد پیشرفته ی Ess های اندیفرانسیه وجود ندارد ولي رژيم taxol كربوپلاتين با توجه به عوارض پائين تر بيشتر استفاده مي شود. همچنین داروهايي مانند آدريامايسين و ايفوسفامايد هم به تنهایي و يا با هم قابل استفاده است. این بیمار تحت کموتراپی و رادیوتراپی قرار گرفت که شامل 6 دوره شیمی در مانی با آدریامایسین (mg.30در روز2و1) و ایفوسفاماید (mg3250 در روز 3و2و1) همراه باGCSF و cGray4500 رادیاسیون در 25 جلسه قرار گرفت. بیمار کاندید cGray 5000 بود ولی به دلیل ایجاد عوارض به این دوز نرسیدیم.

دکتر هنرور: دکتر فرزانه لطفاً نتایج درمان بیمار و خلاصه نظراتتان را توضیح دهید.

دکتر فرزانه: بیمار پس از اتمام 6 جلسه کموتراپی و 25 جلسه رادیوتراپی دچار فیستول رکتوم واژینال، تب و علائم عفونت شد که منجربه بستری وی گردید و پس از کنترل عفونت اقدام به کولستومی شد. درحال حاضر بعداز 3 سال پیگیری حال عمومی بیمار خوب است و آثارعود وجود ندارد و بیمار کیفیت زندگی نسبتاً مناسبی دارد. سارکوم رحمی اندیفرانسیه نسبتاً نادر و با منشأ مزودرمال است. 2 تا 6 درصد از کل بدخیمی های رحمی را شامل شده و به طورکلی بدخیم ترین نوع توده های رحمی میباشند. جدیدترین مرحله بندی سارکوم رحمی براساس FIGO 2009 به طورخلاصه ارائه شده است که به شرح زیر می باشد:

Stage I محدود به رحم: (IA کمتراز 5 cm / IB بیش از 5cm)

Stage II گسترش به لگن:IIA) درگیری آدنکس/ IIB نسوج دیگر لگن)

Stage III درگیری نسوج شکمی: (IIIA یک نقطه/ IIIB بیش از یک نقطه/ IIIC درگیری لنف نود پلویک یا پاراآئورت)

Stage IV درگیری متاستاتیک: (IVA درگیری مثانه یا رکتوم IVB متاستاز دوردست)

بطورکلی حتی اگر سارکوم رحمی به هنگام درمان اولیه لوکالیزه باشد بازهم احتمال عود 50% وجود دارد و نیمی از موارد عود خارج از لگن رخ می دهد. لذا مهمترین محدودیت در درمان سارکوم رحمی گسترش دور دست است. در اکثریت Stage I , II برداشتن رحم و تخمدانهای دو طرف به همراه درمان لنفاتیک لگنی با رادیوتراپی یا جراحی توصیه می شود. ادجوانت کموتراپی شیوع متاستاز را کاهش می دهد. در Stage III بهتر است جراحی، رادیوتراپی و کموتراپی شود و در Stage IV کموتراپی چند دارویی توصیه می شود.

References:
1. MarcA.Fritz, Leon Speroff.Clinical Gynecologic Endocrinologic and Infertility, Eight Edition, 2011
2. Berek & Novak Gynecology: Fifteen Editions. 2012
3. NCCN 2012 uterin carcinoma
4. Janathan S.BEREK, Neville F.Hacker: Gynecologic Oncology.fifht Edition, 2008
5. Robert J. Kurman, Lora Hedrick Ellenson and Brigitte M. Ronnett (Eds.) Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract Sixth Edition,2011, Springer Science+Business Media, LLC
6. Diagnostic gynecologic and obstetric pathology , Christopher P. Crum, Marisa R. Nucci, KennethR.Lee, editors. 2nd ed. 2011 Saunders
7. ROSAI AND ACKERMAN’S. SURGICAL PATHOLOGY. TENTH EDITION 2011, Elsevier
8. John P.McGahan, Barry B.Goldberg.Goldberg Diagnostic Ultrasound
9. Romack Diagnostic Ultrasound.Second Edition
10. Hoaga CT&MRI of whole body.Fifth Edition
11. Sutton Text book of Radiology &Imaging
12. Devita, 2012
13. Perez, 2008