Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT)

نویسندگان

سهیلا امینی مقدم: متخصص زنان و زایمان، فلوشیپ انکولوژی زنان دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان فیروزگر
انسیه شاهرخ تهرانی نژاد: فلوشیپ نازائی و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان ولیعصر(عج)
شهرزاد شیخ حسنی: متخصص زنان و زایمان، فلوشیپ انکولوژی زنان دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان ولیعصر(عج)
افشین عبدی راد: پاتولوژیست، دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان امام خمینی(ره)
مهروز ملک: رادیولوژیست، استادیار دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان امام خمینی(ره)، مرکز تصویربرداری

نویسنده مسئول

شهرزاد شیخ حسنی
ایمیل: dr_sh1356@yahoo.com

رفرانس به این مقاله

Amini Moghaddam S, Shahrokh Tehraninejad E, Sheikh Hassani Sh, Abdi Rad A, Malek M. Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT). Gynecologic Cancers Tumor Board 2013 May 15;1(1):28-34. [Persian]

مشاهده متن کامل

معرفی بیمار
دکتر شیخ حسنی (ژنیکولوژیست – انکولوژیست): بیمار خانم 22ساله ، G1P1 دارای یک فرزند 3ساله که به علت آمنوره ثانویه از 3سال قبل و نازایی تحت بررسی بوده است. بررسی های هورمونی بیمار نرمال گزارش شده است. طی اقدامات تشخیصی برای نازایی و به علت وجود یک توده در داخل کاویته رحم در سونوگرافی، جهت بیمار هیستروسکوپی وD&C انجام شد. در زمان D&C با شک به پرفراسیون رحم، بیمار تحت عمل لاپاراتومی قرار می گیرد.
طبق گزارش جراح، در زمان لاپاراتومی توده گل کلمی vegetative در سطح رحم مشاهده شده که به صورت کامل برداشته می شود و بعد از هموستاز، جراحی به پایان می رسد. تیتراژ hCGβ در زمان جراحی50 گزارش شده است. دو هفته بعد بیمار با جواب پاتولوژی Placental Site Trophoblastic Tumor, PSTT برای ادامه ی درمان به این مرکز ارجاع شده است.
دکتر تهرانی نژاد لطفاً توضیحاتی درمورد یافته های حین جراحی بیمار در هیستروسکوپی و لاپاراتومی ارائه دهید.

دکتر تهرانی نژاد (فلوشیپ نازایی): بیمار به علت بررسی آمنوره ثانویه و نازایی با hCGβ منفی به اینجانب ارجاع شدند که در آزمایشات وی FSH و LH نرمال و hCGβ منفی گزارش شده بود. در سونوگرافی وی، توده اکوژن تا ایزو اکو در میومتر به ابعاد 29*37 میلیمتر رویت شده که خط تمایز میومتر از آندومتر در این منطقه مشهود نمی باشد. نمای توده در داپلر، پر عروق می باشد. تشخیص های افتراقی در سونوگرافی شامل بقایای جفت، فیبروم رحمی، چسبندگی شدید، ضایعات تومورال یا پولیپ بود. برای بررسی کاویته آندومتر، همچنین بررسی و در صورت امکان رزکسیون توده ی مذکور، بیمارتحت عمل هیستروسکوپی قرار گرفت. در کاویته ی رحم، نسجی شبیه بافت جفت نمایان بود که با کورت خارج شد. در زمان تخلیه ی رحم به نظر می رسید بقایای حاملگی در حال خروج می باشد. در حین عمل هیستروسکوپی و D&C با شک به پرفوراسیون رحم بیمار تحت عمل لاپاراتومی قرار گرفت. محل پرفوراسیون هموستاز شد ولی در سمت مقابل توده ی گل کلمی به ابعاد حدود 5/1 سانتی متر اگزوفتیک در جسم رحم مشاهده شد. توده ی مذکور برداشته شد و همراه با نسج حاصل از کورتاژ برای پاتولوژی ارسال شد. hCGβ بیمار50 گزارش گردید.
دو هفته بعد از عمل جراحی، بیمار تحت سونوگرافی قرار گرفت که رحم و تخمدان ها کاملاً نرمال بود و هیچگونه توده ای، اعم از فیبروم یا بقایای حاملگی رویت نشد. بیمار با جواب پاتولوژی PSTT مراجعه کرده و برای ادامه درمان به انکولوژیست ارجاع شد.
دکتر شیخ حسنی: دکتر امینی مقدم لطفاً درمورد شیوع، اپیدمیولوژی و علائم بالینی PSTT توضیح بفرمایید.
دکتر امینی مقدم (ژنیکولوژیست –انکولوژیست): تومور محل جفت، تومور بسیار نادری می باشد که حدود 2-1% تومورهای ترفوبلاستیک را تشکیل می دهد. این تومور پتانسیل متاستاز دارد و می تواند منجربه مرگ نیز شود. در زمان تشخیص بیماری، در حدود 54-16% بیماران متاستاز تشخیص داده می شود. شایع ترین محل های متاستاز، ریه، کبد، واژن و مغز می باشد. به نظر می رسدPSTT بیشتر از کوریوکارسینوم تمایل به گسترش از طریق لنفاتیک دارد.
این تومور ممکن است بعد از سقط، حاملگی مولار یا حاملگی نرمال ایجاد شود. خونریزی شایع ترین علامت این بیماران است که ممکن است به فاصله ی کوتاهی بعد از ختم بارداری یا سالها بعد اتفاق بیفتد. خونریزی واژینال معمولاً همراه با بزرگی رحم است. تست بارداری ممکن است مثبت باشد اما این تومور در مقایسه با سایر مواردGTD سطوح intact hCG کمتری را تولید می کند.
یافته های ماکروسکوپی رحم ممکن است شامل موارد زیر باشد: بزرگی منتشر و مدولار میومتر که معمولاً حدود مشخص دارد یا توده بزرگ پولیپوئید که به داخل حفره ی رحم کشیده شده همراه با درگیری میومتر، تهاجم ممکن است تا سروز رحم یا حتی آدنکس ها گسترش یابد.
PSTT باید از کوریوکارسینوم افتراق داده شود و همچنین ممکن است نمایی شبیه سارکوم داشته باشد. هرچند سطح hCG سرم به اندازه ای بالا می رود که تست بارداری مثبت شود، ولی اغلب حتی در برخی موارد بیماری متاستاتیک با سطوح پایین hCG مواجه می شویم. بنابراین سطح hCG پیش بینی کننده مناسبی برای پیشرفت این بیماری نیست. بیشتر این تومورها ماهیت تهاجمی موضعی دارند، هرچند که ممکن است متاستاتیک هم باشند. حداقل 20 مورد مرگ از این بیماری گزارش شده است. (mortality rate=10-20%)

شکل شماره 4- مقاطع آگزیال CT scan ریه که نشان دهنده ی دو ندول کمتر از 5 میلیمتر در لوب راست ریه می باشد

شکل شماره 4- مقاطع آگزیال CT scan ریه که نشان دهنده ی دو ندول کمتر از 5 میلیمتر در لوب راست ریه می باشد

دکتر شیخ حسنی: دکتر ملک آیا imaging در تشخیص قبل از عمل PSTT کمک کننده است؟ لطفاً imaging بیمار را توصیف کنید.
دکتر ملک (رادیولوژیست): با توجه به شیوع بسیار کم PSTT در مورد Imaging آن در مقالات ،خیلی کم بحث شده است. نماهای مختلفPSTT در سونوگرافی ساده و کالر داپلربه شرح زیر می تواند باشد :
1. توده داخل کاویته آندومتریال با واسکولاریته کم یا زیاد
2. توده میومتریال با واسکولاریته کم یا زیاد
3. توده حاوی کاویته های سیستیک با عروق فراوان
در کل، نقش اصلی سونوگرافی در PSTT در وهله اول تشخیص وجود آن و در وهله ی بعدی تعیین واسکولاریته تومور برای تعیین پلان جراحی می باشد. به طوری که اگر در سونوگرافی کالر داپلر تومور پر عروق باشد، D&C خطرناک است و منجر به خونریزی می شود ولی در توده های کم عروق، جراحی کنسرواتیو و برداشتن توده، روش ارجح می باشد. بیمار بعد از عمل جراحی اول (مورخ 26/9/91) سونوگرافی شکم و لگن انجام داد که به شرح زیر می باشد:
کلیه ها، طحال و پانکراس، کبد و کیسه صفرا، مجاری صفراوی داخل و خارج کبدی نرمال می باشند. تخمدانها ابعاد و نمای طبیعی داشتند. رحم به ابعاد 45*36*85 میلیمتر اکوپترن هتروژن داشته، شواهد سوچورهای جراحی در ناحیه ی فوندال مشهود بود. تصویر توده ای به ابعاد 30*25*21 میلیمتر در ناحیه فوندال و قدامی میومتر با گسترش به آندومتر دیده شد که مطرح کننده بقایای GTN شناخته شده بیمار بود. بقیه ی آندومتر نیز هتروژن می باشد. در بررسی کالر داپلر توده کم عروق بود، RI شریان رحمی راست طبیعی ولی RI شریان رحمی سمت چپ معادل6/0 بود که غیر طبیعی می باشد.
MRI

شکل شماره 2: سمت چپ : مقطع ساژیتال T2 رحم تودهای با سیگنال هتروژن را در میومتر فوندال از سطح سروزال تا کاویته آندومتریال نشان می دهد.

شکل شماره 2: سمت چپ : مقطع ساژیتال T2 رحم تودهای با سیگنال هتروژن را در میومتر فوندال از سطح سروزال تا کاویته آندومتریال نشان می دهد.

مغز: نرمال بود و شواهدی از توده متاستاتیک مشاهده نشد.
MRI شکم و لگن: ضایعات کبدی high signal متعدد کمتر از 10 میلیمتر در سکانس T2 دیده شد که درسکانس HeavilyT2، کاهش سیگنال مشاهده نشد و این یافته مطرح کننده تشخیص همانژیومهای متعدد کبدی می باشد. (شکل شماره 1)

توده ای به ابعاد 34*30*20 میلیمتر در میومتر قدامی رحم از سطح سروزال تا کاویته آندومتریال رویت می شود. آندومتر قدامی ندولار است ولی آندومتر در لایه خلفی ضخامت نرمال دارد. چسبندگی امنتوم به سطح فوندال قدامی رحم رویت می شود.(شکل شماره 2)

سی تی ریه: دو ندول با سایز 5 میلیمتر و 3 میلیمتر در سگمان فوقانی لب تحتانی ریه راست رویت می شود که indeterminate pulmunary nodule محسوب می شود و طبق گایدلاین های Fleisher برای بیمار باید 6 ماه بعد سی تی اسکن ریه تکرار شود و اگر افزایش در سایز یا تعداد مشاهده شد، می توان لفظ متاستاز را بکار برد و در غیر این صورت می تواند مطرح کننده گرانولوم ریوی باشد که شیوع زیادی هم دارد. (شکل شماره 4)

شکل شماره 3: سمت راست: همان توده را در مقطع short axis رحم نشان می دهد.

شکل شماره 3: سمت راست: همان توده را در مقطع short axis رحم نشان می دهد.

دکتر شیخ حسنی: با توجه به رشد توده در عرض 2هفته بعد از سونوگرافی نرمال، مولتی فوکال بودن ضایعات رحم طبق MRI و تاکید تشخیص پاتولوژی PSTTدر بازخوانی لامها ، بیمار کاندید عمل لاپاراتومی و هیسترکتومی شد.
عمل جراحی هیسترکتومی و سالپنژکتومی دوطرفه و لنفادنکتومی دو طرفه برای بیمار انجام شد. در زمان عمل جراحی توده واضح ساب سروز رویت نشد ولی فوندوس رحم نرم بود و توده ای حدود 2سانتی متر در میومتر لمس شد. بعد از هیسترکتومی، رحم برش داده شد و ضایعات مولتی فوکال در قسمت های مختلف آندومتر رویت گردید. پاتولوژی نمونه ی رحم، PSTT گزارش شد و لنف نودها درگیر نبود. (شکل های 5 و 6 و 7)

دکتر شیخ حسنی: دکتر عبدی راد لطفاً یافته های پاتولوژی PSTT را توصیف کنید.
دکتر عبدی راد (پاتولوژیست): افتراق میکروسکوپی PSTT از انفیلتراسیون سلول های خوش خیم تروفوبلاستیک مشکل است. این پاتولوژی با انفیلتراسیون سلولهای منونوکلوئر در رحم مشخص می شود و عروق خونی با سلولهای چندهسته ای بزرگ احاطه شده اند. سلولهای غالب، تروفوبلاستهای حد واسط (Intermediate) همراه با سلولهای بزرگ Polyhedral و هسته های پلی مورفیک می باشد. گاهی سلولهای غول آسای سن سیشیال ترفوبلاست دیده می شود. تعداد میتوز، فاکتور پروگنوستیک قابل اعتمادی در این موارد نمی باشد.

شکل شماره 4- مقاطع آگزیال CT scan ریه که نشان دهنده ی دو ندول کمتر از 5 میلیمتر در لوب راست ریه می باشد

شکل شماره 4- مقاطع آگزیال CT scan ریه که نشان دهنده ی دو ندول کمتر از 5 میلیمتر در لوب راست ریه می باشد

رنگ آمیزی هیستوکمیکال (IHC) برای لاکتوژن جفتی انسان، معمولاً به صورت منتشر مثبت می باشد ولی برای hCGβ معمولاً به صورت کانونی مثبت می شود.

دکتر شیخ حسنی: دکتر امینی مقدم لطفاً بفرمایید آیا جراحی هیسترکتومی جهت بیمار کفایت می کند؟ آیا نیازی به ادجونت تراپی دارد؟ آیا PSTT نیاز به staging دارد؟
دکتر امینی مقدم: بعضی از بیماران ممکن است با D&Cبه درمان کامل دست یابند ولی هیسترکتومی به عنوان درمان استاندارد درنظر گرفته می شود و معمولاً در بیشتر موارد کافی است و نیاز به اقدام دیگری نیست. هرچند هیسترکتومی به عنوان درمان اصلی در مرحله Iبیماری موردقبول می باشد، شیمی درمانی همراه با جراحی معمولاً در مراحل پیشرفته بیماری توصیه می شود. در حال حاضر بهترین رژیم برای PSTT متاستاتیک، رژیم EMA/EP می باشد ولی رژیم EMA/COنیز استفاده می شود. به نظر می رسد رژیم EMA-EP موثرتر از EMA/CO باشد و به عنوان درمان اولیه ی PSTT متاستاتیک توصیه می شود. در بیمارانی که فاصله ی بیماری آنها از حاملگی کمتر از 2 سال بوده، پاسخ به درمان EMA/EP خوب بوده است(100%) و در بیمارانی که فاصله ی بیماری تا حاملگی بیشتر از 2سال بوده، پاسخ مناسب نبوده است.
Swisher و Drescher گزارش کردند که بیماران در موارد متاستاز به واژن و ریه، به درمان EMA-CO پاسخ کامل داده اند. در مطالعه ی Chang و همکارانش که 83 بیمار با تشخیص PSTTرا بررسی کردند، 62 بیمار در مرحله بندی FIGO در مرحله I – II بودند که از این تعداد بیماران 58 نفر به طور کامل با هیسترکتومی بدون شیمی درمانی، درمان شدند. 9 بیمار از 10 نفر، فقط با D&C درمان شدند و فقط 7 بیمار از 21 بیمار مرحله ی III , IV، زنده ماندند. قابل ذکر است که همه ی این بیماران مرحله ی III و IV شیمی درمانی دریافت کردند و فقط یک نفر تحت هیسترکتومی قرارگرفت.

Leiserwitz

هیسترکتومی و سالپنژکتومی دوطرفه و لنفادنکتومی دو طرفه (شکل های 5 و 6 و 7)

هیسترکتومی و سالپنژکتومی دوطرفه و لنفادنکتومی دو طرفه (شکل های 5 و 6 و 7)

و Webb بیماری را با یک تومور موضعی در رحم در سونوگرافی و MRI گزارش کردند که با برداشتن موضعی تومور و ترمیم مجدد رحم درمان شد. توده با حاشیه جراحی Free برداشته شد و بیمار به 3 مورد بارداری دست یافت که 2 مورد منجربه سقط خودبخود شد و یک مورد حاملگی نرمال ترم بود. بیمار مذکور با جواب پاتولوژی PSTT برای ادامه ی درمان به این مرکز ارجاع شده بود ، MRI شکم لگن و مغز درخواست شد. لامها برای بازخوانی ارسال شد.
hCGβ در دو نوبت به فاصله ی یک هفته نیز درخواست شد که منفی گزارش شد. HPL و Free BhCG بدلیل آنکه در هیچ یک از آزمایشگاههای ایران چک نمی شود، قابل انجام نبود.

جمع بندی (conclusion):
PSTT از نادرترين فرم هاي GTN است و از سال 1930 تا به حال كمتر از 300 مورد گزارش شده است. همانند ديگر فرم هاي GTN نياز به staging دارد اما فقط staging آناتوميك مي شود. Stage I محدود به رحم است. StageII بافت هاي لگني، تخمدان ها و يا واژن درگير است. Stage III درگيري ريه موجود است. در stageIV متاستاز دوردست از جمله مغز، كبد و …. داريم. Scorهاي سيستم WHO استفاده نمي شود، يعني هر خانمي كه با پاتولوژي تشخيصPSTT داده مي شود به غير از معاينه فيزيكي و معاينه پلويك كامل و بخصوص معاينه واژن، بقيه تست هاي بيوشيميايي شامل ارزيابي عملکرد كبد و كليه و تست هاي هماتولوژي و بررسی های تصویربرداری شامل راديوگرافي قفسه ی صدری و يا سی تی اسکن ریه ها، CT or MRI abdomen & perlvis یا brain MRI CT نیز انجام مي شود و اگر StageI يعني محدود به رحم بود اساس درمان با هيستركتومي است ولي از stageII به بعد نياز به درمان ادجوانت مي باشد. اگر در stageI بعد از هيستركتومي سطح hCGβ شروع به پايين آمدن نكرده باشد بايستي كموتراپي شود.

عکس های پاتولوژی

عکس های پاتولوژی

علت اينكه از WHO score براي plan كموتراپي بيمار استفاده نمي شود، اين است كه اساساً PSTT به كموتراپي حساس نيست و با توجه به عدم وجود سلول هاي سن سي شيوتروفوبلاست و پايين بودن سطح hCG استفاده از متوتروكسات و يا آكتينومايسين به عنوان شيمي درماني تك دارويي تأثيري نداشته است و رژيم شيمي درماني مناسب EMA-CO و يا EMA_EP میباشد. با توجه به نادر بودن بيماري بایستی به صورت individualized در tertiary center درمان انجام شود. اساس درمان با جراحي هيستركتومي است. با توجه به انتشار لنفاتيك كه به خصوص تا نواحي پاراآئورت هم مي رسد در زمان هيستركتومي توصيه به انجام لنفادنكتومي هم مي شود. با اين حال در مواردي كه قوياً fertility بيمار مدنظر باشد، اگرچه تهاجم سلول هاي تروفوبلاستیک intermediate تا تمام ميومتر و زير سروز بصورت مولتی فوکال ديده مي شود در موارد خاصی مي توان بصورت لوكاليزه resection و يا D&C انجام داد و با رزكتوسكوپي تومور را برداشت. با اين حال درمان استاندارد یعنی هيستركتومي اکثراً توصیه می شود. از پروگنوستيك فاكتورها، فاصله کمتر از 4 سال از حاملگي می باشد (فاصله کمتر از 2 سال پروگنوز بهتری دارد) و سطح hCGβ نیز مهم مي باشد.
در plan بیماری که در بحث امروز توموربرد مطرح شد بدلیل اینکه PSTT او مولتی فوکال بوده و بیمار صاحب یک فرزند نیز می باشد، هیسترکتومی بهترین انتخاب بوده است.

References:
1.Clinical Oncology, 2012- creasman.

2.Gynecology Oncology hacker, 2010.
3.Medical oncology devita, 2008.
4. Seung Jo Kim MD, PhD, Placental site trophoblastic tumour; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology , Vol. 17, No. 6, pp. 969–984, 2003.
5. Chunyan Lan a, Yanfang Lia , JiehuaHe b, Jihong Liu a,Placental site trophoblastic tumor: lymphatic spread and possible target markers; Gynecologic Oncology 116 (2010) 430–437.
6.Ayman Hassadiaa,etal… ,Placentalsite trophoblastic tumour: Clinical features and management; Gynecologic Oncology 99 (2005) 603 – 607.
7. Amandine Moutte a,b,and etal…,Placental site and epithelioid trophoblastic tumours: Diagnostic pitfalls; YGYNO-974798; No. of pages: 5; 4C.
8. Zhou Y, Lu H, Yu C, Tian Q, Lu W. Sonographic characteristics of placental site trophoblastic tumorUltrasound Obstet Gynecol. 2012 Jul 17. doi: 10.1002/uog.12269
9. Sumi Y, Ozaki Y, Shindoh N, Katayama H. Placental site trophoblastic tumor: imaging findings. Radiat Med. 1999 Nov-Dec;17(6):427-30.