Endometrial Carcinosarcoma

نویسندگان

ربابه انبیایی: متخصص رادیوتراپی- انکولوژی، استادیار دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، بیمارستان امام حسین(ع)
میترا رفیع زاده: پاتولوژیست دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، بیمارستان امام حسین (ع)
زهره شاهوردی: متخصص زنان و زایمان، فلوشیپ انکولوژی زنان دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، بیمارستان امام حسین(ع)
مژگان کلانتری: متخصص رادیولوژی و استادیار دانشگاه علوم پزشکی شهیدبهشتی، بیمارستان مهدیه

 

نویسنده مسئول

زهره شاهوردی
ایمیل: drshahverdi@yahoo.com

رفرانس به این مقاله

Anbiaei R, Rafizadeh M, Shahverdi Z, Kalantari M. Endometrial carcinosarcoma. Gynecologic Cancers Tumor Board 2013 May 15;1(1):20-27. [Persian]

مشاهده متن کامل

معرفی بیمار
دکتر شاهوردی (ژنیکولوژیست-انکولوژیست): بیمار خانم 60 ساله با شکایت از ترشحات آبکی واژینال از حدود 20 روز پیش مراجعه نموده است. سوزش، خارش و ديزوري ندارد. وی مدت 10 سال است که یائسه است، هرگز هورمون درمانی دریافت نکرده است و در معاینات و آزمایشات سالانه هیچ گونه نکته پاتولوژیک از جمله خونریزی یا لکه بینی، معاینات غیر طبیعی لگن یا پاپ اسمیر غیر طبیعی نداشته است. وی سابقه مصرف 2سال OCP و مدت یک ماه IUD را ذکر می کند. سابقه بیماری دیابت، فشار خون، مشکل تیروئید، مشکلات ادراری، گوارشی و مشکلات تنفسی را عنوان نمی کند و فقط گاهی اوقات دچار کریزهای فشار خون می شود (BP>18/11) که در هنگام مراجعه مشخص گردید و تحت درمان با دارو قرار گرفت. بیمار به علت استئوپنی در سنجش تراکم استخوان مدت 1ماه تحت درمان با Raloxifen قرار گرفته است. سابقه مصرف سیگار بیش از 30 سال روزانه 25 نخ بیان می کند.
معاینه لگنی و تست پاپ اسمیر انجام شد. در معاینه لگن، مخاط وا‍ژن و سرويكس آتروفيك بوده که ترشحات آبکی و بي رنگ مشاهده شد.

رحم كمي بزرگتر از حد نرمال بود و آدنكس ها آزاد بودند و هیچ نکته پاتولوژیک مشاهده نشد.
در معاينه، نازك شدن اپي تليوم واژن و كاهش الاستيسيته و چين هاي روگا مشهود است. جهت بررسي بيشتر، سونوگرافي ترانس واژینال رحم درخواست شد که نتيجه سونوگرافي به شرح زیر است: سایز رحم بزرگتر از حد نرمال، ضخامت آندومتر 28 میلیمتر، نامنظم و دارای یک توده اکوژن در دیواره قدامی است. تخمدان ها نرمال و آتروفیک مي باشند.
بیمار بستري شد و کورتاژ تشخیصی انجام گرفت و جواب پاتولوژی کارسینوسارکوم آندومتر گزارش گردید. لام های تهیه شده مورد بازخوانی قرار گیرد که همچنان نتیجه بازخوانی کارسینوسارکوم گزارش شد.
دكتر شاهوردي: دکتر کلانتری لطفاً درمورد نقش سونوگرافی در تشخیص کارسینوسارکوم رحم توضیحاتی بفرمایید.
دكتر م‍ژگان كلانتري (رادیولوژیست): اندازه گیری ضخامت آندومتر به وسیله سونوگرافی ترانس واژینال روش مناسبی برای ارزیابی سرطان آندومتر یا هایپرپلازی آندومتر در زنان یائسه می باشد و در صورت افزایش فوکال ضخامت آندومتر انجام بیوپسی ضروری است.بر طبق دستورالعمل های ACOG و SRU ارزش سونوگرافی ترانس واژینال و بیوپسی از آندومتر در ضخامت کمتر از 4 میلیمتر (طبق توصیه ACOG ) و کمتر از 5 میلی متر (طبق توصیه SRU) یکسان است. بنابراین به عنوان خط اول تشخیص در زنان یائسه به کار برده می شود. در موارد EL<4mm شانس بدخیمی بسیار اندک است. ضایعات داخل رحمی از جمله پولیپ های آندومتریال در سونوگرافی ترانس واژینال تشخیص داده می شود. در کرایتریای افزایش ضخامت آندومتر در زمان یائسگی، در صورت عدم وجود لکه بینی (حتی یک لکه کوچک) و ضخامت بیشتر از 11 میلی متر شانس کانسر آندومتر 7/6 % است. لذا انجام بیوپسی در زنان یائسه را ضروری می نماید، اما در صورت وجود لکه بینی و یا وجود مایع در داخل کاویته رحم و ضخامت بیشتر از 3 میلی متر انجام بیوپسی اجتناب ناپذیر است. (1و10و11)
سونوهيستروگرافي یکی دیگر از روش های مفید در تشخیص ضایعات کوچک مانند پولیپ یا فیبروم های کوچک ساب موکوس می باشد که ارزش تشخیصی بیشتری نسبت به سونوگرافی ترانس واژینال دارد اما انجام آن برای بیمار چندان ساده نیست و از طرفی نمونه برداری در حین عمل امکان پذیر نمی باشد.
لذا در صورت مشاهده توده فوکال در سونوهيستروگرافی، هیستروسکوپی لازم است. به طور کلی باید گفت که به علت عدم تشخیص قطعی، سختي انجام آن براي بيمار و هزینه بالای سونوهيستروگرافی برای ارزیابی اولیه مناسب نیست.
دكتر شاهوردي: تظاهرات بالینی کارسینوسارکوم رحمی: تریاد کلاسیک کاسینوسارکوم رحمی شامل درد، خونریزی و افزایش سریع سایز رحم در زنان مبتلا می باشد. (3و12) در بزرگترین مطالعه ای که در این زمینه انجام گرفته است، خونریزی بعد از یائسگی (82%)، درد لگنی (13% ) و ترشح آبکی واژینال (10% ) گزارش شده است (3) از آنجایی که در 60% از موارد بیماری در خارج از رحم دیده می شود (13) ممکن است در معاینه لگن توده لگنی لمس شود و یا از داخل سوراخ سرويكس مشاهده شود (3) که با توجه به شکایت بیمار در بدو مراجعه نادرترین نشانه بیماری تظاهر نموده است و هیچ یک از علائم یاد شده در معاینه لگن مشاهده نشده است.
دکتر کلانتری لطفاً درمورد روشهای مختلف تصویربرداری در بیماران مبتلا به سرطان رحم توضیحاتی بفرمایید.
دكتر مژگان كلانتري: روشهای imaging یا تصویربرداری را برای سهولت در تصمیم گیری در 3 دسته بیان می کنم.
1. سونوگرافی: هرچند اولین قدم در ارزیابی بیماران مشکوک به سرطان، سونوگرافی لگن است، با این حال یافته های سونوگرافی قادر به تمایز کارسینوسارکوم از آدنومیوز نمی باشد و فقط توده کارسینوسارکوم در مقایسه با میومتر هایپراکو بوده و کانال آندومتر کمی بزرگتر است.(4) در بیمار معرفی شده بزرگی سایز رحم و وجود توده اکوژن در آندومتر مشهود ترین یافته میباشد.
2. CT اسکن: نمای رحم در سی تی اسکن به صورت توده هتروژن، نامنظم و هیپودنس به همراه دیلاتاسیون کانال آندومتریال مشاهده می شود.(4) در سی تی اسکن تهاجم به میومتر، درگیری نودهای لگن و هرگونه متاستاز مشخص می گردد و این نکته بسیار حائز اهمیت است که بیش از 30% از موارد درگیری لنف نود ها و 17% متاستاز در هنگام تشخیص وجود دارد.( 3و5و6)

3. MRI: در بیماران مشکوک به سرطان رحم، انجام MRI با گادولینیوم برای ارزیابی انتشار بیماری مفید است. تصویر کارسینوسارکوم در MRI به صورت توده هتروژن، پولیپوئید و برجسته مشاهده می شود که اغلب به طرف کانال سرویکال پرولاپس دارد.(5) بروز هموراژی در توده های کارسینوسارکوم کمتر از توده های لیومیوسارکوم است.(14)
دكتر شاهوردي: CT شکم، لگن و قفسه سینه جهت بیمار مذکور انجام گرفت که به این صورت گزارش شد که میدان های ریوی شفاف، انفیلتراسیون حاد یا عارضه فضاگیر در ریه مشاهده نمی شود. سینوس های جنبی آزاد و اندازه قلب طبیعی است. کبد، کیسه صفرا و مجاری صفراوی نرمال، پانکراس و طحال نمای طبیعی دارند. آئورت کلسیفیه و در ناحیه پاراآئورتیک آدنوپاتی مشهود نمی باشد. شکل و ابعاد پیلوکالیس هر دو کلیه نرمال و حالب ها آزاد هستند.
آدرنال طبیعی، مثانه دارای شکل و اندازه طبیعی و حدود منظم است. اندازه رحم بزرگتر از نرمال و در بخش مرکزی آن تصویر توده هیپودنس (ضایعه فضاگیر) مشاهده می شود، در تخمدان ها و حفره لگن عارضه ای مشهود نیست. متأسفانه هیچ یافته تیپیک آزمایشگاهی در تشخیص کارسینوسارکوم وجود ندارد، مگر آنمی که در 10% از افراد به علت خونریزی واژینال اتفاق افتاده است. CA125 که در موارد پیگیری بدخیمی های تخمدان بسیار مفید است در بیماران مبتلا به کارسینوسارکوم نیز افزایش می یابد. در صورت افزایش CA125، متاستاز بیماری و سايز بزرگ تومور هم مشاهده می شود. مطالعات نشان داده است که افزایش CA125 قبل از جراحی، بیانگر پیشرفت محسوس بیماری می باشد. در یک مطالعه ی آینده نگر A125>304U/ml با افزایش محسوس در Stage بیماری (62% در مقابل 38%)، وجود اجزای سروزی (75% در مقابل 25%) و تهاجم به میومتر (61% در مقابل39%) همراه می باشد.(7)
در بیمار معرفی شده آزمايش CA125=15 و CEA=2 است. بیمار مبتلا به آنمی نیست و HB=13.5 است زیرا هیچگونه خونریزی و لکه بینی وجود نداشته است.
تشخیص قطعی کارسینوسارکوم بر اساس مستندات هیستوپاتولوژیک و مشاهده سلول های کارسینوماتوز و سارکوماتوز و تهاجم استروما در ارزیابی رحم بعد از هیسترکتومی و یا گاهی اوقات در بیوپسی آندومتر امکان پذیر است. خصوصاً اینکه شناسایی کارسینوسارکوم آندومتریال از سارکوم یا کارسینوم آندومتریال صرفاً بر اساس نشانه ها و آزمایشات یا یافته های تصویر برداری ممکن نیست. در مواردی ممکن است حتی بیوپسی آندومتر منفی باشد ولی علائم بیماری پابرجا مانده باشد که در این موارد ارزیابی بیشتر ضروری است.
نکته قابل توجه اینکه، چون کارسینوسارکوم برخاسته از بافت آندومتریال است، از نظر تئوری، تشخیص آن با نمونه برداری از آندومتر، محتملتر از سارکوم رحمی است، با این حال مطالعات نشان داده است که نمونه برداری تست چندان دقیقی در تشخیص کارسینوسارکوم نمی باشد و انجام هیسترکتومی در زنان علامت دار لازم است.
بعد از تشخیص کارسینوسارکوم در بیوپسی آندومتر، آزمایشات تصویربرداری جهت بررسی متاستاز ضروری است. تقریباً 20% از بیماران در زمان تشخیص دچار متاستاز هستند، هرچند تاکنون هیچ روش ارجحی برای تصویر برداری معرفی نشده است اما توصیه می شود سی تی اسکن از قفسه سینه، شکم و لگن انجام شود که تمام این اطلاعات برای طرح ریزی درمانی لازم است.
در بیمار معرفی شده با توجه به آزمایشات و تصویربرداری های تکمیلی که قبل از عمل انجام گرفت و با توجه به نتایج آزمایشات و عدم پیشرفت بیماری جراحی لاپاروتومی جهت هیسترکتومی، اووفورکتومی دو طرفه، لنفادنکتومی لگن و پاراآئورتيك و توتال امنتكتومي و شستشوی شکم جهت سیتولوژی مایع پریتوئن انجام گرفت.
دكتر شاهوردي: دکتر رفیع زاده لطفاً درمورد یافته های پاتولوژی توضیحاتی بفرمایید.

دكتر رفيع زاده (پاتولوژیست):
نتايج پاتولوژي بيمار:

1. Malignant mixed mullerian tumor (carcinosarcoma) of endometrium. Chondroid & spindel cell sarcomatous component.
2. Tumor size 5.3 Cm
3. Tumor invade to less than half of myometrium
4. Uterin serosa is free of tumor
5. Cervix is unremarkable
6. Left fallopian tube is involved by tumor
7. Right & left ovary are remarkable
8. Right fallopian tube is unremarkable
9. Epiploic nodul of rectosigmoid serosa :
10. Involved by tumor
11. All pelvic & paraaortic lymphnod excision : free of tumor and reactive
12. Omentectomy : free from tumor
13. Pritoneal washing cytology : positive for malignant cell

لازم به توضیح است که كارسينوساركوم رحمي متشکل از اجزای مزانشیمی و اپی تلیالی بدخیم می باشند لذا برای تشخیص وجود اِلمان کارسینومی و سارکومی که هر دو از یک سلول پروژنیتور منشأ می گیرند ضروری است. کارسینوسارکوم ها کمتر از 5 درصد از تومور های بدخیم جسم رحم را تشکیل می دهند و عمدتاً در سنین بعد از یائسگی (سن متوسط 65 سال) دیده می شوند. امکان ابتلای زنان زیر سن 50 سال حدود کمتر از 5 درصد از موارد می باشد. ریسک فاکتور های آن شبیه به آندومتریوئید آدنوکارسینومای آندومتر می باشد. رادیاسیون لگنی در 37 درصد از موارد و مصرف طولانی مدت تاموکسیفن نیز در سابقه ی این افراد دیده شده است. گاهی این تومور در سرویکس نیز مشاهده می گردد و مانند تومور های اپیتلیالی دیگرسرویکس با ویروس پاپیلوما ارتباط دارد.
ماکروسکپی: توده های پولیپوئید حجیم بوده که حفره رحم را پر کرده و پرولاپس به داخل کانال دیده می شود که بیشتر در دیواره خلفی رحم در ناحیه فوندوس دیده می شوند. سطح مقطع تومور هتروژن با نواحی نکروز و خونریزی و کیست های کوچک و معمولاً با تهاجم به میومتر می باشد.
میکروسکوپی: ترکیبی از اجزای اپی تلیالی بدخیم گرید بالا و اِلمان های مزانشیمی می باشد(نمای بی فازیک). ندرتاً ممکن است که یکی از اِلمان ها یا هر دو گرید پایین باشند. لذا در هر موردی که با کارسینوم یا سارکوم گرید بالا با نواحی نکروز دربیوپسی آندومتر یا هیسترکتومی مواجه میشویم می بایستی به دقت بررسی نموده تا تشخیص کارسینوسارکوم را رد کنیم. جزء کارسینومی معمولاً از نوع غددی از نوع آندومتریوئید کارسینوم high grade با یا بدون تمایز سنگفرشی می باشد. گاهی نیز سروز کارسینوم می باشد. با شیوع کمتر انواع سلول روشن، سنگفرشی، موسینی و یا اندیفرانسیه دیده می شود. جزء سارکومی هومولوگ یا هترولوگ می باشد کما اینکه در مورد بیمار ما نیز اِلمان سارکومی از نوع هترولوگ می باشد. اِلمان های سارکومی هومولوگ معمولاً تمایز اجزای مزانشیمی جسم رحم دارند مانند آندومتریال استرومال سارکوم، لیومیوسارکوم، فیبروهیستیوسیتوم بدخیم یا سارکوم اندیفرانسیه. شایع ترین اِلمان های هترولوگ عبارتند از رابدومیوسارکوم، کوندروسارکوم، اوستئوسارکوم و لیپوسارکوم. در مواردی که تومور سرویکس را مبتلا می سازد اِلمان سارکومی معمولاً هومولوگ می باشد.(11و18) در 50 درصد از موارد هایپرپلازی در آندومتر مجاور تومور مشاهده می شود.
تشخیص این تومور در بیوپسی یا کورتاژ از این نظر بسیار مهم می باشد که ژنیکولوژیست خود را با درگیری و گسترش خارج رحمی در ضمن لاپاراتومی آماده می کند ولی گاهی تشخیص قطعی به دلیل عدم وجود اِلمان سارکومی به میزان کافی امکان پذیر نمی باشد.
ایمونوهیستوشیمی

1. Vimentin: both epithelial and spindle cell components ,positive
2. Cytokeratin 8/18: epithelial component diffusely positive; spindle cell components focally ,positive
3. Myoglobin: rhabdomyomatous component ,positive
4. S-100 protein: chondrosarcoma or liposarcoma ,positive
1. CD 10: positive in stromal sarcoma component

کراتین و EMA همیشه در نواحی اپی تلیالی و در بیش از 50 درصد از موارد در المان سارکومی مثبت می شود.(21)
تشخیص افتراقی

– Sarcomatoid endometrioid carcinoma
– Endometrioid carcinoma with heterologous elements
– Undifferentiated endometrial sarcoma, pure heterologous sarcoma
– Adenosarcoma with sarcomatous over growth

عود تومور حتی در مواردی که تهاجم به میومتر ندارد نیز دیده شده است. تهاجم عمیق به میومتر در 40 درصد از موارد دیده می شود. متاستاز و یا عود تومور، عمدتاً از المان کارسینومی تشکیل می شود. وجود هر دو جزء سارکومی و کارسینومی یا سارکومی تنها ناشایع می باشد. عود تومور در 55 درصد از موارد دیده میشود. شایع ترین محل های متاستاز عبارتند از تخمدان ها، لوله های فالوپ و امنتوم. وجود کارسینوم سلول روشن یا سروزی در جزء کارسینومی با شیوع بیشتر متاستاز، تهاجم عمیق به میومتر، درگیری لنفوواسکولر و گسترش به سرویکس همراه است که تمامی این پارامترها نشانه رفتار اگرسیو تومور می باشد. در جزء سارکومی وجود اِلمان های هترولوگ در پیش اگهی تاثیر دارد. در صورت وجود المان هومولوگ، پیش آگهی بهتر است که این تومور در تخمدان نیز دیده می شود.
نکات مهم از نظر پیش آگهی:

– The stage
– The size of the tumor
– Depth of myometrial invasion

در بررسی های مختلف دیده شده که کارسینوسارکوم در مرحله 1 در مقایسه با مرحله 1 آندومتریوئید کارسینوم گرید 3 و کارسینوم سروزی اگرسیوتر می باشد.(22و23)
در گزارش پاتولوژی نکات زیر باید قید شوند:
– سایز و محل تومور
– میزان تهاجم به میومتر
– وضعیت درگیری سرویکس
– وجود یا عود وجود تهاجم واسکولار
– نوع هیستولوژیک اِلمانهای کارسینومی و سارکوم
– وضعیت مارژین ها

Table 1. International Federation of Gynecology and Obstetrics staging system for endometrial

Table 1. International Federation of Gynecology and Obstetrics staging system for endometrial endometrial cancer, 2009

دكتر شاهوردي: كارسينوساركوم رحمي مانند کانسر آندومتر و بر اساس FIGO2009 بايد Surgical staging گردد. با توجه به نتايج پاتولوژي بيمار معرفي شده در Stage III مي باشد.(Table 1)
درمان: درمان بیماران بسته به تشخیص قبل از عمل، در بیوپسی و یا بعد از عمل هیسترکتومی متفاوت است. در صورت تشخیص بیماری قبل از جراحی سیر درمان توسط یافته ها مبنی بر انتشار یا عدم انتشار بیماری به خارج از رحم تعیین می شود.(10)
1. در صورت عدم متاستاز، درمان انتخابی جراحی است.
2. در صورت پیشرفت بیماری به خارج از رحم و محدود به پریتوئن Cytoreduction توصیه می شود.
3. در موارد پیشرفت بیماری به خارج از فضای شکم، اهداف درمانی Palliative مدنظر است و شیمی درمانی یا جراحی صرفاً به منظور کاهش علائم بیماری بکار گرفته می شود.

در صورت تشخیص بیماری بعد از هیسترکتومی، با در نظر گرفتن احتمال متاستاز و درگیری لنف نود ها انجام تصویر برداری جهت رد متاستاز ضروری است:
1. در صورت عدم متاستاز در تصویر برداری، جراحی دوم به صورت لاپاروتومی تجسسي انجام می گیرد. در این جراحی همزمان لنفادنکتومی هم انجام می گیرد.
2. در صورت StageIVA (کارسینوماتوز پریتوئن) و یا StageIVB (درگیری ریه و کبد) درمان Palliative در نظر گرفته می شود و شیمی درمانی و جراحی به منظور کاهش علائم بیماری با توجه به وضعیت بیمار انجام می گیرد.
بعد از جراحي بيمار براي انجام شيمي درماني ارجاع داده شد و تحت 8 دوره پروتكل درماني Paclitaxolو Cisplatin و سپس 25 جلسه external radiation قرار گرفت.
دکتر انبیایی لطفاً درمورد نقش و جایگاه ادجوانت تراپی در اداره این بیماران توضیح دهید.
دکتر انبیایی (رادیوتراپیست-انکولوژیست):
ادجوانت تراپی: در این بیماران با توجه به Stage بیماری و دستورالعمل، NCCN انجام می گیرد. اطلاعات اندکی از فواید ادجوانت تراپی در Stage 1A در دسترس می باشد و بیشتر متخصصان درمان انتظاری را ترجیح می دهند زیرا معتقدند پیش آگهی Stage 1A بهتر از Stage 1B و سایرین است. با این حال بعضی دیگر از پزشکان، شیمی درمانی با الگوریتم درمانی مشابه کانسر پاپیلری سروز رحم را توصیه می کنند. (هیچ مطالعه ای ادجوانت تراپی در Stage 1A را بررسی ننموده است)
در بیماران با Stage IB-IV: در این بیماران شیمی درمانی نسبت به درمان انتظاری و رادیوتراپی ارجح است (15) لازم به ذکر است که شیمی درمانی بعلاوه رادیوتراپی صرفاً در محدوده تحقیقات بالینی توصیه می گردد. نتایج ادجوانت تراپی در 206 زن مبتلا به کارسینوسارکوم رحمی با RT whole abdomen و cisplatin (20 mg/m2/day for4days) و Ifosfamid ((1.5 g/m2/day for 4 days و Mesna (120 mg/m2 IV) که در سه سیکل و هر سه هفته یکبار تجویز گردید در زیر آمده است. (15)
3. ریسک عود بیماری در کسانی که شیمی درمانی شده اند کمتر از افرادی است که whole abdomen RT انجام گرفته است.
4. خطر مرگ در کسانی که شیمی درمانی شده اند کمتر از افرادی است که whole abdomen RT انجام گرفته است. هرچند تفاوت ها چندان محسوس نیست.
5. شانس عود بیماری در واژن در گروهی که شیمی درمانی شده اند بیشتر از گروهی است که تحت رادیوتراپی قرار گرفته اند.
6. در گروهی که whole abdomen RT انجام گرفته است، درگیری شکم کمتر است ولیکن متاستاز دوردست بیشتر است.
انتخاب رژیم درمانی: اگرچه نتایج مطالعات نشان داده است که داروی Ifosfamid دارای نتایج درمانی بهتری نسبت به رادیوتراپی است ولی به علت نگرانی از توکسیسیته این دارو کمتر استفاده می شود. بیشتر متخصصان رژیم carboplatin بعلاوه paclitaxel را خصوصاً در بیماران با متاستاز دور دست ترجیح می دهند.
رادیوتراپی: تاکنون هیچ نقش واضحی برای رادیوتراپی شناخته نشده است. (3و16) در بزرگترین گزارشی که شیمی درمانی و RT را با جراحی تنها مقایسه کرده است، میزان عود لگنی بسیار کمتر بوده است ولی هیچ تفاوتی در بقای 5 ساله کلی بیمار وجود نداشته است.(17و18) همچنین اطلاعات چندان زیادی در زمینه شیمی درمانی بعلاوه RT در دست نمی باشد. (17و19و20) با این حال بیشتر پزشکان درست مانند درمان آدنوکارسینوما ترجیح می دهند که شیمی درمانی را به همراه براکی تراپی واژینال انجام دهند تا خطر عود لوکال و متاستاز به دور دست را همزمان کاهش دهند.
با تشکر از آذر مشهوری وایقانی
( دانشجوی ارشد مامایی دانشگاه تربیت مدرس)

جمع بندی(conclusion) :
دکتر شاهوردی:
کارسینوسارکوم آندومتر که سابقاً تومور میکس بدخیم رحم (Malignant Mixed Mullerian tumor) نامیده می شد، از اجزای کارسینوماتوز و سارکوماتوز منشأ گرفته است. این توده بسیار نادر است و فقط 5% از توده های بدخیم رحمی را تشکیل می دهد. شیوع بیماری در آمریکا 1 الی 4 مورد در صدهزار زن می باشد.(1) خصوصیات اپیدمیولوژیکی، فاکتورهای خطر و تظاهرات بالینی آن بسیار شبیه به کارسینوم آندومتریال است و هردو نئوپلاسم با چاقی، نولی پاریته، استفاده از هورمونهای اگزوژن و تاموکسیفن مشاهده شده است.(2) تشخیص بیماری صرفاً بر اساس یافته های هیستولوژیک انجام می گیرد اما تظاهرات بالینی به صورت تریاد درد، خونریزی بعد از یائسگی و افزایش سریع سایز رحم می باشد که در این میان خونریزی بعد از یائسگی شایع ترین علامت (82% موارد) و ترشحات آبکی و فراوان واژینال کمترین علامت (10% موارد) گزارش شده است.(3) انجام سونوگرافی واژینال جهت بررسی ضخامت آندومتر و وجود توده در لگن(4)، CTاسکن جهت ارزیابی متاستاز (5) یا MRI لگن جهت بررسی تهاجم به میومتر و لنف نودهای لگنی بسیار مفید است.(6) هیچگونه یافته تیپیک آزمایشگاهی برای تشخیص کارسینوسارکوم وجود ندارد به جز CA125 که در صورت افزایش میزان آن قبل از جراحی، بیانگر پیشرفت محسوس بیماری است.(7) انجام کورتاژ تشخیصی در موارد شک به بیماری بسیار ضروری است.(8) و علیرغم بیوپسی منفی آندومتر، در صورت پابرجایی علائم بالینی، هیسترکتومی لازم است. بعد از تشخیص بیماری در کورتاژ تشخیصی CT لگن و شکم و قفسه سینه قبل از اقدام به جراحی جهت بررسی میزان انتشار بیماری ضروری است. درمان شامل هیسترکتومی، سالپنگواووفورکتومی دو طرفه، برداشتن لنف نود های پاراآئورتیک و لگنی، سیتولوژی پریتوئن، امنتکتومی و بیوپسی از پریتوئن می باشد (9) که برای Staging و طرح درمان بعد از عمل ضروری است. بر اساس پروتکل NCCN در Stage1B و بالاتر، شیمی درمانی بعد از جراحی انجام می گیرد.

References:
1. Brooks SE, Zhan M, Cote T, Baquet CR. Surveillance, epidemiology, and end results analysis of 2677 cases of uterine sarcoma 1989-1999. Gynecol Oncol 2004; 93:204.
2. Zelmanowicz A, Hildesheim A, Sherman ME, et al. Evidence for a common etiology for endometrial carcinomas and malignant mixed mullerian tumors. Gynecol Oncol 1998; 69:253.
3. Callister M, Ramondetta LM, Jhingran A, et al. Malignant mixed Müllerian tumors of the uterus: analysis of patterns of failure, prognostic factors, and treatment outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 58:786.
4. Teo SY, Babagbemi KT, Peters HE, Mortele KJ. Primary malignant mixed mullerian tumor of the uterus: findings on sonography, CT, and gadolinium-enhanced MRI. AJR
5. Shah SH, Jagannathan JP, Krajewski K, et al. Uterine sarcomas: then and now. AJR Am J Roentgenol 2012; 199:213.
6. Kosary CL. Cancer of the corpus uteri. In: SEER Survival Monograph: Cancer Survival Among Adults: U.S. SEER Program, 1988-2001, Patient and Tumor Characteristics., Ries LAG, Young JL, Keel GE, et al. (Eds), National Cancer Institute, Bethesda 2007. p.130.
7. Huang GS, Chiu LG, Gebb JS, et al. Serum CA125 predicts extrauterine disease and survival in uterine carcinosarcoma. Gynecol Oncol 2007; 107:513.
8. Silverberg SG, Major FJ, Blessing JA, et al. Carcinosarcoma (malignant mixed mesodermal tumor) of the uterus. A Gynecologic Oncology Group pathologic study of 203 cases. Int J Gynecol Pathol 1990; 9:1.
9. NCCN Guidelines Version 3.2012- Endometrial carcinoma http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/uterine.pdf (Accessed on September 19, 2012).
10. Arend R, Doneza JA, Wright JD. Uterine carcinosarcoma. Curr Opin Oncol 2011; 23:531.
11. Gadducci A, Cosio S, Romanini A, Genazzani AR. The management of patients with uterine sarcoma: a debated clinical challenge. Crit Rev Oncol Hematol 2008; 65:129.
12. Dave KS, Chauhan A, Bhansali R, et al. Uterine carcinosarcomas: 8-year single center experience of 25 cases. Indian J Med Paediatr Oncol 2011; 32:149.
13. Salazar OM, Bonfiglio TA, Patten SF, et al. Uterine sarcomas: natural history, treatment and prognosis. Cancer 1978; 42:1152.
14. Tanaka YO, Nishida M, Tsunoda H, et al. Smooth muscle tumors of uncertain malignant potential and leiomyosarcomas of the uterus: MR findings. J Magn Reson Imaging 2004; 20:998.
15. Wolfson AH, Brady MF, Rocereto T, et al. A gynecologic oncology group randomized phase III trial of whole abdominal irradiation (WAI) vs. cisplatin-ifosfamide and mesna (CIM) as post-surgical therapy in stage I-IV carcinosarcoma (CS) of the uterus. Gynecol Oncol 2007; 107:177.
16. Sorbe B, Johansson B. Prophylactic pelvic irradiation as part of primary therapy in uterine sarcomas. Int J Oncol 2008; 32:1111.
17. Wong L, See HT, Khoo-Tan HS, et al. Combined adjuvant cisplatin and ifosfamide chemotherapy and radiotherapy for malignant mixed müllerian tumors of the uterus. Int J Gynecol Cancer 2006; 16:1364.
18. Crum C, Lee KR. Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology, Elsevier Saunders, Amsterdam 2006.
19. Callister M, Ramondetta LM, Jhingran A, et al. Malignant mixed Müllerian tumors of the uterus: analysis of patterns of failure, prognostic factors, and treatment outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 58:786.
20. Gonzalez Bosquet J, Terstriep SA, Cliby WA, et al. The impact of multi-modal therapy on survival for uterine carcinosarcomas. Gynecol Oncol 2010; 116:419.
21. Castilla MÁ, Moreno-Bueno G, Romero-Pérez L, et al. Micro-RNA signature of the epithelial-mesenchymal transition in endometrial carcinosarcoma. J Pathol 2011; 223:72.
22. Arrastia CD, Fruchter RG, Clark M, et al. Uterine carcinosarcomas: incidence and trends in management and survival. Gynecol Oncol 1997; 65:158.
23. Inthasorn P, Carter J, Valmadre S, et al. Analysis of clinicopathologic factors in malignant mixed Müllerian tumors of the uterine corpus. Int J Gynecol Cancer 2002; 12:348.