Clear Cell Carcinoma of Ovary and Endometriosis

نویسندگان

فریبا بهنام فر: متخصص زنان و زایمان، فلوشیپ انکولوژی زنان، دانشیار دانشگاه علوم پزشکی اصفهان
مهرانگیز زمانی: متخصص زنان و زایمان، فلوشیپ انکولوژی زنان، دانشیار دانشگاه علوم پزشکی همدان
صنمبر صدیقی: مدیکال انکولوژیست، دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان امام خمینی(ره)
فرشته محمدی زاده: پاتولوژیست، دانشیار دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

نویسنده مسئول

فریبا بهنام فر
ایمیل: f_behnamfar@yahoo.com

رفرانس به این مقاله

Behnamfar F, Zamani M, Sadighi S, Mohammadizadeh F. Clear cell carcinoma of ovary and endometriosis. Gynecologic Cancers Tumor Board 2013 May 15;1(1):10-19. [Persian]

مشاهده متن کامل

معرفی بیمار

تصویر ۱ نمای سونوگرافیک توده ی تخمدان راست

تصویر ۱ نمای سونوگرافیک توده ی تخمدان راست

دکتر بهنام فر (ژنیکولوژیست-انکولوژیست): بیمار خانمی 37ساله نولی پار با سابقه ی سه سال نازائی است که با شکایت لکه بینی قبل از قاعدگی از دو ماه قبل مراجعه کرد. در معاینه واژینال، توده کیستیک قابل لمس به صورت ثابت در آدنکس راست وجود داشت و در سونوگرافی ترانس واژینال، ضایعه کیستیک با ابعاد 58*71 میلیمتر حاوی ندول جامد در تخمدان راست گزارش شد. ( تصویر ١)

آزمایش hCGβ بیمار منفی و CA125=30 بود. بیمار سابقه ی آندومتریوز دوطرفه لگن را از دو سال پیش ذکر می کرد که تحت جراحی لاپاروتومی و برداشتن آندومتریومای دوطرفه قرار گرفته بود.
بیمار آماده عمل جراحی شد، حین لاپاراتومی پس از ارسال مایع شستشوی پریتوئن تخمدان ها و رحم بررسی شد که آدنکس راست حاوی کیستی با ابعاد 6*7سانتی متر با جدار صاف و بدون انتشار واضح تومور و بدون آسیت واضح بود که چسبندگی کیست به پریتوئن اطراف وجود داشت. ابتدا اقدام به برداشتن یک طرفه لوله و تخمدان راست شد که به دلیل چسبندگی کیست تخمدان باز شد و مایع شکلاتی آن بیرون ریخت. لوله و تخمدان برداشته شد و به فروزن سکشن ارسال شد.
دکتر محمدی زاده لطفاً درمورد یافته های پاتولوژیک frozen section توضیحاتی بفرمایید.

تصویر ٢ - نمای ماکروسکوپیک توده ی تخمدان راست

تصویر ٢ – نمای ماکروسکوپیک توده ی تخمدان راست

دکتر محمدی زاده (پاتولوژیست): نمای ماکروسکوپی ضایعه، یک کیست شکلاتی حاوی خون هموسیدرینه با نمای شاخص آندومتریوز بود که درسطح داخل آن یک ندول جداری مشکوک دیده شد. (تصویر ٢)

دربررسی میکروسکوپی، پوشش کیست متشکل از اپی تلیوم و استرومای آندومتر همراه با ماکروفاژهای حاوی هموسیدرین بود. در ندول جداری، نمای کارسینوم سلول روشن شامل صفحات سلولی و تشکیلات توبولر از سلول هایی با سیتوپلاسم روشن و هسته های آتیپیک در زمینه ای از واکنش دسموپلازی در استروما مشاهده شد. (تصویر٣)

دکتر بهنام فر: با توجه به گزارش کارسینوم clear cell در بررسی با برش منجمد حین جراحی، staging با برداشتن امنتوم به صورت اینفراکولیک و نیز برداشتن غدد لنفاوی لگن درسمت راست انجام گردید و نمونه ها جهت بررسی پاتولوژی ارسال شد. رحم و تخمدان مقابل که ظاهر طبیعی داشت، حفظ گردید. آزمایش نهائی پاتولوژی تشخیصclear cell carcinoma را تائید کرد و سایر بررسیها شامل غدد لنفاوی لگن، امنتوم، بیوپسی پریتوئن و مایع پریتوئن از نظر درگیری کارسینوم clear cell منفی بود. شواهد آندومتریوز قدیمی در بیوپسی پریتوئن نیز گزارش شد.

تصویر ۳ - نمای میکروسکوپیک توده ی تخمدان راست

تصویر ۳ – نمای میکروسکوپیک توده ی تخمدان راست

دکتر بهنام فر: انواع بافتی کانسر تخمدان بیماریهای مختلف با تظاهرات بالینی و مولکولی متفاوت هستند. کارسینوم clear cell تخمدان تاکنون با احتمال پیش آگهی نامطلوب تر نسبت به انواع شایع تر سروز مورد توجه و اهمیت بیش تری بوده است. آندومتریوز یک ریسک فاکتور برای کانسر تخمدان است به گونه ای که احتمال ابتلا به کانسر تخمدان در افراد با سابقه ی آندومتریوز 9برابر افزایش می یابد.(1و4)

شایع ترین پاتولوژی کانسر تخمدان در افراد با سابقه ی آندومتریوز clear cell است. جراحی حفظ باروری که اغلب با شیمی درمانی پس از جراحی همراه بوده است در تعداد اندکی از بیماران گزارش شده است و در بیماران انتخاب شده می تواند در نظر قرار گیرد.(5و6)
مطالعه ای از ژاپن طی یک پی گیری ۱۷ساله در ۶۳۹۸ بیمار مبتلا به آندومتریوز، ۴۶ مورد کانسر تخمدان همزمان را شناسائی کرد که به وضوح افزایش خطر کانسر تخمدان را نسبت به جمعیت عمومی نشان می دهد، سن ۴۰ سال و بالاتر و یا توده ی بزرگتر از ۹ سانتی متر هر یک به تنهائی فاکتور خطر مستقلی برای وجود کانسر تخمدان در افراد با سابقه آندومتریوز است. عدم تطابق جواب فروزن سکشن با پاتولوژی نهائی در این نوع تومور تخمدان نسبت به سایر انواع بیش تر است که به نظر می رسد حفظ باروری در این بیماران در Stage I a امکان پذیر باشد. به طوری که در مطالعه Kajiyama و همکاران در مقایسه ۱۶ بیمار clear cell نسبت به ۶۴ بیمار با سایر انواع پاتولوژی تخمدان که جراحی حفظ باروری شده اند و نیز در مقایسه با ٢۰۵ بیمار کانسر تخمدان که جراحی رادیکال گردیده اند، نشان داد که میزان بقای کلی و بقای بدون بیماری تفاوتی نداشت و میزان عود نیز در این بیماران نسبت به سایر انواع پاتولوژی بیشتر نبود. (7و8)

Characteristics of Ovarian clear cell and high-grade serous carcinoma

Characteristics of Ovarian clear cell and high-grade serous carcinoma

باز شدن کپسول تومور clear cell حین جراحی بر پیش آگهی بیمار موثر نیست بلکه پارگی قبل از جراحی خطر عود را افزایش می دهد، لذا جهت این بیمار تصمیم به حفظ باروری گرفته شد. (۹) از آنجایی که بخش بزرگی از افراد مبتلا به کانسر تخمدان با توجه به سابقه ی آندومتریوز نازائی داشته اند و نیز گروه سنی جوان تری هستند بهتر است در مراحل پایین بیماری، حفظ باروری را برای آنها مدنظر داشته باشیم.

علی رغم مشابهت های زیاد بین تومور clear cell carcinoma تخمدان و کلیه این 2 موتاسیون ژنی متفاوتی دارند به طوری که در carcinoma clear cell کلیه موتاسیون سوماتیک و ژرم لاین در ژن VHL دیده می شود که در carcinoma clear cell تخمدانی دیده نمی شود.(19) در جدول بالا حوادث مهم ملکولی که در تحقیقات متعدد به اثبات رسیده به طور خلاصه آورده شده است.

تظاهرات بالینی (clinical presentations)
زنان مبتلا به تومور clear cell جوانتر از سروز هستند با متوسط سنی 55سال در مقابل 65سال(20) همراهی این تومور با حوادث ترومبوآمبولیک بیش از 40% است که دو برابر Eoc (سروز تومور) است.(11) افزایش BMI همراهی با شیوع فزاینده ی carcinoma clear cell تخمدان دارد.(21) سایز تومور 20-3 سانتی متر بوده و اکثراً قبل از عمل توسط معاینه یا تصویربرداری کشف می شود.(22) در مدلهای invitro، سلولهای تومور carcinoma clear cell متصل به مزو تلیوم می مانند و بالای 18 ساعت هم تهاجم پیدا نمی کنند که این خود ماهیت محدود به لگن بودن تومور را تایید می کند.(23)

Critical molecular events in ovarian clear cell carcinoma

Critical molecular events in ovarian clear cell carcinoma

این تومور در مراحل اولیه کشف می شود، در مقایسه با سروز که در مراحل پیشرفته کشف می شود (%81vs %47).(20)
از کل بیماران تومور تخمدانی پیشرفته فقط 5-1% carcinoma clear cell هستند(24)، تومور carcinoma clear cell با آندومتریوزیس همراهی دارد و به طوری که 45 درصد از افرادی که CCC دارند سابقه آندومتریوز یکسان شده اند و بیماران مبتلا به carcinoma clear cell همراه با آندومتریوزیس6-5 سال سن بروز جوانتری نسبت به سروز دارند. دریک مطالعه ی بزرگ جمعیتی (population-casual) در ژاپن در افراد مبتلا به آندومتریوزیس، بروز تومور تخمدان 9برابر افزایش داشته است.(25)
لازم است در مورد ارتباط carcinoma clear cell و آندومتریوز نکات مهم زیر یادآوری گردد.
آندومتریوزیس یکی از شایع ترین ضایعات خوش خیم بوده و 15-10% از زنان را در سن باروری درگیر می کند. برخی از محققین معتقدند که Atypical-Endometriosis پرکورسور کانسر clear cell می باشد، در یک مطالعه که توسط Ahmad Sayasneh در دانشگاه کمبریج انجام شده و در ISRN 2011 به چاپ رسیده است، مقاله هایی از ژانویه ی 1985 تا سال2010 در Medline و EMBASE مرور گردید و نتیجه گرفتند که در ارتباط بین آندومتریوز و carcinoma clear cell SIR, RR, OR به صورت (CI 95%) 9/1 و 3/1 می باشد. برای بررسی این ارتباط مطالعات دیگری نیز نیاز می باشد.(25)
پروگنوز: هدف و استراتژی اولیه در درمان تومورهای تخمدانی سیتورداکشن کامل است. اطلاعات در دسترس از درمان تومور clear cell carcinoma هم نشان می دهد که مهم ترین فاکتور پروگنوستیک ماگزیمال سیتورداکشن است. (26) اطلاعات قبل از سال 1970 بین دو گروه سروز و clear cell carcinoma از نظر پیش آگهی درمان تفاوتی ذکر نکرده اند ولی مطالعات جدیدتر پروگنوز بدتری را برای clear cell carcinoma تومور بخصوص در مراحل پیشرفته ذکر کرده اند. (27)
در یک مطالعه توسط GOG، که رل درمانی سیس پلاتین و سیکلو فسفامید با یا بدون Doxorubicin را در درمان مرحله3 carcinoma clear cell بررسی می کرد پاسخ درمانی به سیس پلاتین poor گزارش شد.(11) پاسخ درمانی به کموتراپی platinum-based در این بیماران 11-45% بوده است(28) و Survival Rate کمتر از سروز تومور بوده است. در مطالعه pecta و همکارانش متوسط survival برای بیماران carcinoma clear cell 1/25 ماه در مقایسه با 1/49 ماه در بیماران سروز تومور بوده است. (28) مطالعه دیگری نشان داد که هیستولوژی clear cell carcinoma همراهی با پروگنوز بد بخصوص در مراحل III و IV بیماری دارد.(27) پایین بودن Survival Rate نشانگر مقاوم بودن تومور به پلاتینیوم می باشد و مقاومت به کموتراپی شاید به علت Rate پایین پرولیفراسیون در carcinoma clear cell باشد. هنوز داروی َآنتی نئوپلاستیک با اثر قطعی در درمان carcinoma clear cell وجود ندارد و در آینده شاید به بحث Targetedتراپی بیشتر پرداخته شود.
درمان: 49- 56% carcinoma clear cell در Stage اول بیماری کشف می شوند. در یک مطالعه رتروسپکتیو در 205 بیمار با carcinoma clear cell، Staging جراحیSurvival را بهبود نبخشید.(29) در این مطالعه نویسندگان، آنالیز ساب گروه ها را بر اساس risk انجام نداده بودند و 80% بیماران ادجوانت کموتراپی گرفته بودند.(29) در یک مطالعه دیگر از 68% بیماران که لنفادنکتومی شده بودند فقط 10 بیمار(4/7%) متاستاز لنف نود داشتند(30) و در آنالیز Univariate در ان مطالعه داشتن لنف نود مثبت و سیتولوژی مثبت تاثیر در progression—free survival داشته است و در آنالیز مولتی و اریانت هم هر دو در زمان عود موثر بوده اند ولی p value مثبت بودن لنف نود اهمیت borderline داشته است.(31) بیماران clear cell carcinoma رحم هم در مقایسه با CCC تخمدانی متاستاز بیشتری به لنف نود دارند.(29)
بیماران Stage1c نسبت به سروز عود بیشتری را تجربه می کنند(30) و بنابراین حتی برای مراحل اولیه توصیه بیشتری به adjuvant تراپی می شوند.(19) طبق ترایال EORTC Action پارگی کپسول در CCC 44% نسبت به 19% سروز است که 90-85% آن در حین عمل اتفاق می افتد(30) و دوطرفه بودن هم در CCC کمتر است و همین طور گسترش شدید لگن هم کمتر است.(30) گرچه مطالعات اخیر پروگنوز Stage I, ، carcinoma clear cell را شبیه سروز گزارش می کنند. Survival در مطالعات SEER هم مشابه بوده است. 5/85 درصد carcinoma clear cell در مقایسه با 4/86% .EOC (20) مطالعات آینده به دنبال این مهم هستند که آیا بیماران carcinoma clear cell با Stage پایین از ادجوانت کموتراپی بهره می برند یا نه. Debulking جراحی یک جزء مهم در درمان بیماران Advanced Stage clear cell carcinoma است و Optimal سیتورداکشن Survival را بهبود می بخشد.
کموتراپی: کموتراپی ترکیبی پلاتینوم با تاکسول رژیم استاندارد در EOC است. در سال 2010 یک متاآنالیز از 7 مطالعه فاز III مداخله ای با 8000 بیمار چاپ گردید که 5/2% بیماران carcinoma clear cell در Stage III/IV بودند و وقتی با EOC پیشرفته سروز مقایسه شدند پیش اگهی مطلوب کمتر ی داشتند و ریسک مرگ بالاتر بود.(24) بعضی مطالعات نشانگر این قضیه هستند که carcinoma clear cell نسبت به درمان کموتراپی استاندارد مقاوم است. در یک سری مطالعات رتروسپکتیو، پاسخ درمانی به درمان خط اول در carcinoma clear cell 56% نسبت به 70% در EOC بوده است. در مطالعات ترکیب سیس پلاتین با irinotecan و میتومایسین C- با irinotecan موثرتر بوده است.(31)
در یک مطالعه دیگر توسط jGOG مقایسه ی بین ترکیب سین پلاتین و ایرینوتکان با ترکیب کربوپلاتین و تاکسول انجام شد که هر دو رژیم خوب تحمل شدند و PFS بین دو گروه برابر بوده در آنالیز دیگر در همین مطالعه در subset کمتر از 2 سانتی متر بقایا بعد از جراحی سیتورداکتیو .PFS در گروه تاکسول+کربوپلاتین پایین تراز گروه اول بوده که البته اهمیت آماری نداشت.(32) نتیجه کلی اینکه carcinoma clear cell پاسخ نسبی به خط اول درمانی می دهد.
رادیوتراپی: درمان رادیوتراپی یک مودالبته (modality) برای EOC است ولی نسبت به کموتراپی به علت توکسیته بالاتر اهمیت خود را از دست داده است. در یک مطالعه رتروسپکتیو در 700 بیمار 375 آندومتریوئید و clear cell و موسینوس EOC بودند که به صورت مقایسه ای گروه کموتراپی بر پایه پلاتینوم و کموتراپی وWAR باهم مقایسه شدند که overall survival در گروه clear cell و آندومتریوئید و موسینوس با درمان ترکیبی بالاتر بود.(33) 175بیمار carcinoma clear cell در گروه درمانی ترکیبی کمورادیوتراپی 10 سال Survival بالاتری داشتند (78% در مقابل 52%). براساس این مطالعات به نظر می رسد طراحی مطالعات (کلینیکال ترایال) برای مقایسه اثردرمانی رادیوتراپی تنها با کموتراپی در carcinoma clear cell لازم باشد.
مطالعات و مسیر آینده: درمان آینده carcinoma clear cell بر اساس مطالعات و ترایالهای درمانی به طرف Targetedتراپی خواهد رفت. Target آنژیوژنزها (مهارکننده های تیروزین کیناز) و mToR inhibitors. استفاده از Sunitinib مالئات استاندارد درمانی carcinoma clear cell کلیه و GIST شده اند.(18) این داروها پرولیفراسیون تومور و آنژیوژنز را مهار می کنند و VEGFr و PDGfR و tKi و تیروزین کینازهای دیگر را Targeted می کنند. GOG 254 اخیراً فاز 2 تریال sunitinib در درمان carcinoma clear cell تخمدانی عود کرده و مقاوم را طراحی کرده است. Targetedتراپی دیگر pathway P13K-AKT-mTor است که موادی مثل راپامایسین، ترسیرولیموس (tersirolimus) را تجربه می کنند. افزایش اطلاعات در بیولوژی carcinoma clear cell به راهکارهای درمانی آینده کمک بیشتری خواهد کرد.
clear cell Carcinoma تخمدانی نسبت به تومور پاپیلری سروز تخمدان بیولوژی جداگانه ای دارد و مطالعات آینده باید برای این قضیه که مثلاً StageI بیماری carcinoma clear cell آیا ممکن است فقط با جراحی تنها درمان شود و آیا ممکن است نیاز به ادجوانت نداشته باشد پاسخی بیابد. در مورد بیماران StageIC-IV که پروگنوز بدتری داشته اند درمان های موثرتر بایستی تجربه گردد و نقش و نوع درمان های بیولوژیک (Targeted Therapy) بیشتر مشخص شود و کارآیی ادجوانت رادیوتراپی در StageIC-II بررسی گردد.

References:
1.Anglesio MS. Clear cell carcinoma of the ovary: a report from the first Ovarian Clear Cell Symposium, June 24th, 2010Gynecol Oncol. 2011 May 1;121(2):407-15. doi
2. MunksgaardPS, Blaakaer J. The association between endometriosis and ovarian cancer: a review of histological, genetic and molecular alterations.Gynecol Oncol. 2012 Jan;124(1):164-9. doi: 10.1016/j.ygyno.2011.10.001. Epub 2011 Oct 26
3.Wang S, Qiu L, Lang JH, Clinical analysis of ovarian epithelial carcinoma with coexisting pelvic endometriosis Am J Obstet Gynecol. 2012 Dec 5
4.Dzatic-Smiljkovic O, Vasiljevic MFrequency of ovarian endometriosis in epithelial ovarian cancer patientsClin Exp Obstet Gynecol. 2011;38(4):394-8
5.Kobayashi H. Ovarian cancer in endometriosis: epidemiology, natural history, and clinical diagnosisInt J Clin Oncol. 2009 Oct;14(5):378-82. doi: 10.1007/s10147-009-0931-2. Epub 2009 Oct 25.
6.Stewart CJ, Intraoperative assessment of clear cell carcinoma of the ovaryInt J Gynecol Pathol. 2008 Oct;27(4):475-82.
7.Kajiyama H, Fertility-sparing surgery in patients with clear-cell carcinoma of the ovary: is it possible? Hum Reprod. 2011 Dec;26(12):3297-302. doi: 10.1093/humrep/der342. Epub 2011 Oct 20
8.Kajiyama H Is there any possibility of fertility-sparing surgery in patients with clear-cell carcinoma of the ovary? Gynecol Oncol. 2008 Dec;111(3):523-6. doi: 10.1016/j.ygyno.2008.04.001. Epub 2008 Jun 9.
9.Higashi M, Survival impact of capsule rupture in stage I clear cell carcinoma of the ovary in comparison with other histological typesGynecol Oncol. 2011 Dec;123(3):474-8.doi:
10.1016/j.ygyno .2011.08.036. Epub 2011 Sep 28.
10.Anglesio MS, Carey MS, Köbel M, Mackay H, Huntsman DG , Clear cell carcinoma of the ovary: a report from the first Ovarian Clear Cell Symposium, June 24th, 2010 Gynecol Oncol. 2011 May 1;121(2):407-15
11.Goff BA, Sainz de la Cuesta R, Muntz HG, Fleischhacker D, Ek M, Rice LW, et al.
Clear cell carcinoma of the ovary: a distinct histologic type with poor prognosis
and resistance to platinum-based chemotherapy in stage III disease. Gynecol
Oncol 1996;60:412–7.
12.Nagai Y, Inamine M, Hirakawa M, et al. Postoperative whole abdominal radiotherapy
in clear cell carcinoma of the ovary. Gynecol Oncol 2007;107:469–73.
13.Gilks CB, Ionescu DN, Kalloger SE, Kobel M, Irving J, Clarke B, et al. Tumor cell type can be reproducibly diagnosed and is of independent prognostic significance in patients with maximally debulked ovarian carcinoma. Hum Pathol 2008;39:1239–51.
14.Kobel M, Kalloger SE, Carrick J, Huntsman D, Asad H, Oliva E, et al. A limited panel of immunomarkers can reliably distinguish between clear cell and high-grade serous carcinoma. Am J Surg Pathol 2009;33:14–21.
15.Han G, Gilks CH, Leung S, Ewaniwich CA, Irving J, Longacre TA, et al. Mixed ovarian epithelial carcinomas with clear cell and serous components are variants of high-grade serous carcinoma: an interobserver correlative and immunohistochemical study of 32 cases. Am J Surg Pathol  2008;32:955–64.
16.Kobel M, Kalloger SE, Huntsman DG, Santos JL, Swenerton KD, Seidman JD, et al. Differences in tumor type in low-stage versus high-stage ovarian carcinomas. Int J Gynecol Pathol 2010;29:203–11.
17.Campbell IG, Russsell SE, Choong DY, Montgomery KG, Ciavarella ML, Hooi CS,et al. Mutation of the PIK3CA gene in ovarian and breast cancer.  Cancer Res2004;64:7678–81.
18.Hirasawa A, Saito-Ohara F, Inoue J, Aoki D, Susumu N, Yokoyama T, et al. Association of 17q21–q24 gain in ovarian clear cell adenocarcinomas with poor prognosis and identification of PPM1D and APPBP2 as likely amplification targets. Clin Cancer Res 2003;9:1995–2004.
19.Anglesio MS, Care MS, Kobel M, MacKay H, Hunstman DG. Clear cell carcinoma of the ovary: a report from the first ovarian clear cell symposium, June 24th, 2010. Gynecol Oncol 2011;121:407–15.
20. Stany MP, Vathipadiekal V, Ozbun L, Stone RL, Mok SC, Xue H, et al. Identification of novel therapeutic targets in microdissected clear cell ovarian cancers. PLoS One 2011;6(e21121):1–13.
21. Olsen CM, Nagle CM, Whiteman DC, Purdie DM, Green AC, Webb PM. Body size
and risk of epithelial ovarian and related cancers: a population-based case–control
study. Int J Cancer 2008;123:450–6.
22.Behbakht K, Randall TC, Benjamin I. Clinical characteristics of clear cell carcinoma
of the ovary. Gynecol Oncol 1998;70:255–8.
23.Pectasides D, Pectasides E, Psyrri A, Economopoulos T. Treatment issues in
clear cell carcinoma of the ovary: a different entity? Oncologist 2006;11:1089–94.
24.Mackay HJ, Brady MF, Oza AM, Reuss A, Pujade-Lauraine E, Swart AM, et al.
Prognostic relevance of uncommon ovarian histology in women with stage
III/IV epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2010;20:945–52.
25.Ahmad Sayasneh, Dimitris Tsivos, and Robin CrawfordEndometriosis and Ovarian Cancer: A Systematic ReviewInternational Scholarly Research Network

ISRN Obstetrics and Gynecology Volume 2011, Article ID 140310, 6 pages doi:10.5402/2011/140310.
26.Heintz AP, Odicino F, Maisonneuve P, Quinn MA, Benedet JL, Creasman WT, et al.
Carcinoma of the ovary FIGO 6th annual report on the results of treatment in
gynecologic cancer. Int J Gynecol Obstet 2006;95(Suppl. 1):S161–92.
27.Omura GA, Brady MF, Homsley HD, et al. Long-term follow-up and prognostic
factor analysis in advanced ovarian carcinoma: the Gynecologic Oncology Group  experience. J Clin Oncol 1991;9:1138–50.
28.Pectasides D, Fountzilas G, Aravantinos G, Kalofonos C, Esftathiou H, Farmakis D,
et al. Advanced stage clear-cell ovarian cancer: the Hellenic cooperative oncology
group experience. Gynecol Oncol 2006;102:285–91.
29.Suzuki S, Kajiyama H, Shibata K, Ino K, Nawa A, Sakakibara K, et al. Is there any
Association between retroperitoneal lymphadenectomy and survival benefit in ovarian clear cell carcinoma patients? Ann Oncol 2008;19:1284–7.
30.Takano M, Sugiyama T, Yaegashi N, Suziki M, Tsuda H, Sagae S, et al. The impact
of complete surgical staging upon survival in early-stage ovarian clear cell carcinoma:
a multi-institutional retrospective study. Int J Gynecol Cancer 2009;19: 1353–7.
31.Shimizu Y, Umezawa S, Hasumi K. A phase II study of combined CPT-11 and
mitomycin-C in platinum refractory clear cell and mucinous ovarian carcinoma. Ann Acad Med Singapore 1998;27:650–6.
32.Takakura S, Takano M, Takahashi F, Saito T, Aoki D, Inaba N, et al. Randomized
phase II trial of paclitaxel plus carboplatin therapy versus irinotecan plus cisplatin
therapy as first-line chemotherapy for clear cell adenocarcinoma of the ovary. A JGOG study. Int J Gynecol Cancer 2010;20:240–7.
33.Swenerton KD, Santos JL, Gilks CB, Kobel M, Hoskins PJ, Wong F, et al. Histotype
predicts the curative potential of radiotherapy: the example of ovarian cancers.
Ann Oncol 2011;22:341–7.