Atypical Leiomyoma

نویسندگان

ستاره اخوان: فلوشیپ انکولوژی زنان و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان ولیعصر(عج)
نرگس ایزدی مود: پاتولوژیست، استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان جامع زنان
سامیه کریمی: فلوشیپ انکولوژی زنان دانشگاه علوم پزشکی تهران، بیمارستان ولیعصر(عج)

نویسنده مسئول

ستاره اخوان
ایمیل: setare_akh@yahoo.com

رفرانس به این مقاله

Akhavan S, Izadi Mood N, Karimi S. Atypical leiomyoma. Gynecologic Cancers Tumor Board 2013 May 15;1(1):4-9. [Persian]

مشاهده متن کامل

معرفی بیمار

با توجه به گزارش میومکتومی در پاتولوژی های قبلی و ادامه ی منوراژی و تمایل وی به حفظ رحم، بیمار کاندید میومکتومی مجدد می شود. که یک میوم بزرگ و سه عدد میوم کوچکتر برداشته شده و جهت پاتولوژی ارسال می گردد. جواب پاتولوژی و بازخوانی به شرح زیر می باشد.

جواب پاتولوژی:

Atypical Leiomyoma with risk of recurrence

جواب بازخوانی:

Leiomyoma with limited experience in Kempsons scheme

لازم به ذکر است که بیمار در حین عمل و بعد از جراحی مشکل خاصی نداشته است .

دکترکریمی: دکتر اخوان ممکن است که کلیاتی در مورد اپیدمیولوژی و پاتوفیزیولوژی لیومیومهای رحمی بفرمایید.

دکتر اخوان(ژنیکولوژیست-انکولوژیست): لیومیوم رحم شایعترین توده ی لگنی در خانمها می باشد.(1 و 3 )

منشأ آن سلولهای عضلات صاف میومتر رحم است. تومورهای مونوکلونال خوش خیمی هستند که در سنین باروری بروز می کنند و علامت عمده ی آنها خونریزی غیرطبیعی رحم به صورت قاعدگی با حجم خونریزی زیاد یا طولانی مدت بوده و گاهی میومهای رحم با درد و فشار لگنی ممکن است روی باروری هم اثرات نامطلوب داشته باشند.

سایر علائم وابسته به تعداد، سایز و محل این تومورها میباشد. میوم می تواند به شکل یک توده ی منفرد و یا به صورت توده های متعدد بروز کند. سایز آن ممکن است از میکروسکوپیک تا توده هایی با ابعاد دهها سانتی متری متفاوت باشد. سایز رحم میوماتو معمولاً در معاینه مشابه حاملگی توصیف می شود. اغلب همراه با منوراژی است و سبب افزایش سایز شکم و احساس پری شکم مثل حاملگی می شود.

دکترکریمی: ریسک فاکتورهای میوم رحمی کدامند؟

دکتر اخوان:

  1. نژاد: شیوع میوم درزنان سیاهپوست 2 تا 3 برابر زنان سفیدپوست است و علت آن به خوبی شناخته نشده است.(3)
  2. تاریخچه قاعدگی و حاملگی: منارک زودتر از 10 سالگی با خطر افزایش بروز فیبروئیدهای رحمی همراه است که ممکن است علت شروع زودتر این بیماری را درخانمهای سیاهپوست توضیح دهد زیرا منارک آنها عمدتاً زودتر اتفاق می افتد. زایمان یا پاریته یعنی داشتن حاملگی بالاتر از 20هفته شانس تشکیل فیبروئیدهای رحمی را کاهش می دهد.(4)
  3. روشهای هورمونی جلوگیری از بارداری: ocpسبب افزایش رشد میومهای رحم نمی شود و DMPA از ایجاد میوم جلوگیری می کند.(5)
  4. تحریک تخمک گذاری: گزارشاتی از تاثیر کلومیفن روی رشد میومهای رحمی وجود دارد.(6)
  5. چاقی: مطالعات زیادی رابطه ی بین فیبروئیدهای رحمی و افزایشBMI(Body Mass Index) را ذکر کرده اند.(7)
  6. رژیم غذایی: مصرف گوشت قرمز نسبت به سبزیجات با شیوع بیشتر فیبروئیدهای رحم همراه است. مصرف مشروبات الکلی هم با افزایش ریسک فیبروئیدهای رحمی همراه است.( 8 و 9 ) مصرف قهوه بعنوان ریسک فاکتور ذکر نشده است.(4)
  7. سیگار: با کاهش ریسک فیبروئید رحم همراه است.(4)
  8. مسائل توارثی و فاکتورهای دیگر: استعداد فامیلی در بعضی موارد ذکرشده است. هیپرتانسیون هم با افزایش خطر بروز میومهای رحمی همراه است.(10و 1)

بیمار ما خانم سفیدپوستی در سنین باروری بود که قاعدگی وی در سن 12 سالگی شروع شده بود(BMI=20) و هیچکدام از ریسک فاکتورهای فوق را نداشت.

یکی از انواع طبقه بندی میومها، بر اساس محل قرارگیری آنها در رحم است.

1.اینترامورال 2.ساب موکوزال 3.ساب سروزال 4.سرویکال

دکتر کریمی: دکتر ایزدی مود ممکن است در مورد طبقه بندی پاتولوژیک لیومیوم توضیح دهید.

دکتر ایزدی مود(پاتولوژیست): تومورهای عضله صاف رحم بر اساس ویژگیهای پاتولوژیک نیز طبقه بندی می گردند. اغلب ترمینولوژیهای تشخیصی منعکس کننده ی مورفولوژی ضایعه هم هستند اما این واژه ها جزئیات بالینی یا اطلاعات پروگنوستیک ناچیزی برای اداره ی بیمار بعد از عمل جراحی را در اختیار قرار میدهند. یک مثال از این موارد شامل mitotically active Leiomyomaیا لیومیوم دارای فعالیت بالای میتوتیک است که میزان بالای پرولیفراسیون و تکثیر در آن فقط تاثیر ناچیزی در پتانسیل عود بیماری دارد.(12)

vol1-no1-article1-table-1

جدول-1

واژه ی Atypical Leiomyomaاز این هم بیشتر سبب سردرگمی میشود و اغلب برای توضیح موارد با ریسک عود پایین بکار می برند. (جدول 1)

دکترکریمی: درمان و پی گیری این گونه بیماران به چه شکل باید باشد؟
دکتراخوان: چون تجربه کافی به دلیل تعداد کم موارد موجود نیست، guideline استانداردی برای فالوآپ وجود ندارد. بر اساس یافته های فعلی، فالوآپ بیماران با STUMP که در هیسترکتومی تشخیص داده شده باشد باید حداقل هر 6 ماه یکبار تا 5 سال و سپس سالانه به مدت 5 سال دیگر صورت گیرد. هر ویزیت شامل بررسی علایم بالینی و معاینه لگنی و سیستمیک می باشد. روشهای تصویربرداری باید به دقت در کمک به بررسیهای بالینی مورداستفاده قرار گیرند. حداقل سالانه یکبار تصویربرداری انجام می شود که شامل عکس سینه برای رد متاستاز، سونوگرافی لگنی و توموگرافی کامپیوتری و MRIبرای شناسایی ضایعات جدید میباشند. طبق رفرانسهای پاتولوژی، سایز میوم بزرگتر از 5 سانتیمتر و آتیپی منتشر حتماً به فالوآپ نیاز دارد.

جدول-A

جدول-A

در مواردی که گزارش پاتولوژی میومکتومی STUMP باشد، درمان انتخابی در صورت تکمیل خانواده، هیسترکتومی است و در غیر این صورت میومکتومی کافی است به شرط آنکه این بیماران احتمال عود را در نظر داشته باشند و باید هوشیارانه با مطالعات تصویربرداری فالوآپ شوند. نظر به اینکه بیمار ما virgin بوده، حفظ باروری و حتی حفظ سیکل های ماهانه برای ایشان اهمیت بسزایی دارد و به علاوه عود اخیر با فاصله ی حدود 3 سال صورت گرفته است، برای بیمار فالوآپ هر سه ماه یکبار با سونوگرافی لگنی توصیه می شود. ضمناً معاینه ی لگنی و سیستمیک و توجه به علایم بیمار نیز مهم می باشد.
لازم به ذکر است که در سونوگرافی بعمل آمده حدود 5 هفته بعد از جراحی بیمار در تاریخ 13/4/91، اکوی رحم افزایش یافته و هتروژن گزارش شد. رحم حدود نامنظم داشته و تصویر توده های هیپواکو و هیپراکو به اقطار تا 15 میلیمتر به طور منتشر مشاهده شده بود.
باتوجه به عدم امکان هیسترکتومی، به نظر منطقی می رسد که فواصل معاینات سونوگرافیک به 3ماه کاهش یابد زیرا بیمار مذکور virgin بوده و امکان معاینه ی واژینال و لگنی هم وجود ندارد.

vol1-no1-article1-table-2

جدول-2

جمع بندی(Conclusion) :
به هر حال در مواقعی که پاتولوژیست در نمونه ی میومکتومی Atypical Liomyoma و یا STUMP گزارش می‌کند و بیمار تمایل به هیسترکتومی ندارد، پزشک با چالش بزرگی مواجه است. در این گونه مواقع بایستی آگاهی کافی به بیمار در مورد خطر عود و پروگنوز بیماری داده شود به طوری که بتواند آگاهانه در مورد خطر حفظ رحم و پیگیری دقیق تصمیم گیری نماید (جدول 2) اما اگر بیمار تحت هیسترکتومی قرار گرفته است و در نمونه‌ی هیسترکتومی، تومور انفیلتره نمی باشد نیاز به اقدام دیگری نمی باشد.


References:
1.Day Baird D,Dungson DB,Hill Mc, etal. High cumulative incidence of uterine Leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. AMJ obstetet Gynecol 2003; 188. 100- 105
2.Fraser IS, Critchey HO, Munro M.G, etal. Aprocess designed to leadto international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding. Fertil steril 2007; 87:466-471
3.Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, etal. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race obstetGyncol 1997;90:967-970
4.Ross RK, Pike MC, Vessey MP, Riok factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives. (Br Med J cclin Res Ed) 1986,293:359-364
5.Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, etal. Reproductive Factors, hormonal contraception and risk of uterine leiomyoma in African women: a prospective study AM J Epidemiol 2004; 159113
6.Franelt, Benjamin F, Rapidenlargemj 116 of a uterine fibroid after clomiphen therapy. Jobstet Gynaecol Br common 1973; 80:762-760
7.Terry Klpe vivo I,Hankin son SE,etal. Anthro pometric characteristics and risk of uterine Leiomyoma Epidemiology 2007;18:756-760
8.chiaffarino F, Parazini F, LA vecchianc, etal. Diet and uterine Myomas. Bostet Gynecol 1999:94;392-396
9.Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, etal. Risk of uterine Leiomyomata in relation to bacco, alchohol and coffein consumption in the black womens health study:Itum Reprood 2004;19:1742-1748
10.Faerstein E, Szklom, Rosenshein NB. Risk factors for uterine Liomyoma: a practice based case control studyII . Attherogenic risk factors and potential sources of uterine irritation. Am J Epidemiol 2001;153;11-15
11.Stewast EA, Faur AV. Future treatment for Fibroids contemp ob/gyn 2000;45:26-30
12.Phillip P.C.IP, Mschs, FRCPTH, Kayu tse,etal. uterine smooth muscle tumors other than the ordinary Leiomyomas and Leiomyosarcomas: A review of selected variants with Emphasis on recent advances and unusual morphology that may cause concern for malignancy. Adv Anat pathol, 2010;17,(z) 91-11
13.Stanley J. Robboy, George L. Mutter, Jaime Prat. Robboy’s Pathology of the Female Reproductive Tract 2009; page 483